某肿瘤专科医院抗菌药物合理应用管理探讨

王怡鑫，蒋刚(四川省肿瘤医院，成都市610041)

抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，尤其是肿瘤患者，放化疗导致其免疫力低下；手术也往往较大，在术后比一般患者更易受到感染，因此术前、术后应用抗菌药物更为重要。近年来，由于抗菌药物不合理应用导致的不良反应增多，细菌耐药性增长及治疗失败等不良后果，给患者健康乃至生命构成了极大威胁。抗菌药物不合理应用主要体现在无指征预防用药，治疗用药品种、剂量选择不当，给药途径、次数及疗程不合理等。加强抗菌药物管理，提高其应用合理性，已成为各级医疗机构的迫切任务[1]。某肿瘤医院通过认真组织学习《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)[2]，总结临床不合理用药原因，制定了一系列抗菌药物管理办法。以药剂科主任为首的临床药学工作人员，通过医院药物与治疗学委员会对临床抗菌药物的应用进行干预，并抽取2009年1－6月(干预前)、2011年1－6月(干预后)所有门诊抗菌药物处方及住院手术患者出院病历200份进行评价，结果表明取得了积极效果。现介绍该院对抗菌药物管理的一些措施和方法，希望为专科医院加强抗菌药物管理提供参考。

1 成立由各部门组成的抗菌药物合理应用小组

要落实抗菌药物管理措施、促进临床合理用药，仅靠临床药师的建议是不够的，还需取得院方的行政支持。该院经研究后，在临床与治疗学委员会的管理下，成立了以院长为组长，成员由临床部分科室主任及学科带头人、药剂科主任及临床药师、医务部、护理部、检验科和院感办等多部门人员组成的抗菌药物合理应用小组，指导、监督抗菌药物合理应用的各项管理制度并敦促落实到位[3]。具体工作由药剂科主任统筹、临床药师承担、检验科等辅助实施、医务部负责对检查结果按时进行通报，并作出相应的行政处理。通过各部门协作，逐步建立起了医务部、院感科、药剂科等一体化的管理模式，见图1。

图1 该院抗菌药物专项管理小组构成Fig1The constitutes of antibiotics special management group

2 加强医院抗菌药物应用宣传培训

有效利用医院科研教学平台，强化对全体医务人员有关医院感染知识的培训，院感染办定期对各科室感染监控小组进行培训，并由科主任、护士长主持科内学习，学习内容由院感染管理科每月拟定，或由所在科室根据情况自行选定。定期由药剂科主任或临床药师对全院医师、护士进行抗菌药物应用相关知识的讲座，提高医师对抗菌药物的认识程度，树立合理用药意识；指导护理人员掌握抗菌药物给药频率和间隔时间知识的重要性，使其执行抗菌药物医嘱时需特别注意给药间隔时间，避免随意变更顺序输注。同时，每个季度出版1期《药讯》，内容包括药事管理动态、抗菌药物应用排名、医院药敏报告与抗菌药物应用匹配分析等内容、书面传达抗菌药物管理最新情况。另外，聘请专家不定期授课，分批组织不同对象听课，并举办合理应用抗感染药讲座和研讨会等，在学术方面给予临床支持。

3 制定抗菌药物合理应用制度

根据《指导原则》，结合实际情况拟定抗菌药物应用规定:严格执行抗菌药物分级管理制度和药敏试验，对第3代及以上头孢菌素和喹诺酮类药需作药敏试验；对三线抗菌药物必须由副高职称以上医师才能开具，并填写《特殊使用抗菌药物申请表》，需填写细菌检测药敏结果，由病区主任或三级医师签字后方可取用。

由于肿瘤患者的特殊性，对症用药极为重要。该院规定，医院感染患者必须送标本培养，经验用药的同时亦需送标本培养。待培养结果回来之后，严格按药敏结果进行分析和选药，经验用药必须在病程记录上对所用药物进行分析记录。若抽查到某医师未严格按规定执行，将结合病历数量扣取科室质控分，质控分与病区奖金挂钩。

外科用抗菌药物需根据伤口类型，严格执行术前、术中、术后的用药规范，一般情况下参照“中国国家处方集围术期预防抗菌药物用法表”[4，5]，应用其他药时需在病程记录上注明理由，如抽查到不合理用药将由医务处进行通报批评，或在次季度的《药讯》上作为典型案例予以通报，以警戒医师合理用药。

贯彻临床药师制度，临床药师进入临床和医师一起参与肿瘤患者治疗、抗菌药物应用等。该院目前有2名专科临床药师分别参与肿瘤内科、外科的治疗过程，经常对医师的抗菌药物选择提出建议，参与科内交流，也对医师合理用药起到了一定作用。

4 制定抗菌药物合理应用预警机制

加强抗菌药物管理的宗旨是规范临床合理用药，防止细菌耐药。行政处罚以及通报只是手段，不是目的。因此，除了制定相关规章制度以外，还需建立抗菌药物合理应用预警机制，通过一定标准化的数据收集分析方法，对抗菌药物实施监控预警，对超常应用的、院内高度耐药的抗菌药物采取积极的干预措施。

4.1 根据抗菌药物销售金额、销售数量排名进行监控

临床药师每个月定期对本月销售金额和销售数量排名前20位的抗菌药物进行统计、分析，对销售金额和销售数量上升较明显的品种进行重点监控，调查是否有商业行为或不正当应用、滥用等情况发生。

4.2 根据用药频度(DDDs)和药物利用指数(DUI)进行监控

临床药师根据《指导原则》、《中国人民共和国药典·临床用药须知》[6](2005年版)、《新编药物学》[7]和药品说明书，确定限定日剂量(DDD)。DDDs＝总用药剂量/DDD值；DUI＝DDDs/实际总用药时间，以此判断用药剂量的合理性。临床药师每个月计算排名前20位抗菌药物的DUI值，撰写报告上报管理小组。如果某药的DUI值远＞1或远＜1，说明应用不合理，＞1说明可能存在滥用，需重点监控，如果长期存在不合理现象，则上报至医院药事管理委员会，对该药给予停用处理。

4.3 根据药敏结果与抗菌药物匹配

每季度，由检验科提供上一季度临床送检标本的细菌培养结果以及药敏报告。临床药师结合每个季度对抗菌药物用量排名前20位的药品和检验科的耐药报告进行对比分析，看分离的致病菌是否与排名前20位的抗菌药物匹配。比如，如果上季度分离的细菌主要为革兰阴性菌，那么应用前20位的抗菌药物应倾向于抗革兰阴性菌，如果类似夫西地酸钠只针对革兰阳性菌的抗菌药物应用较多，则可能存在不合理应用；若上季度分离的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)很少，却出现万古霉素用量较多，则也可能存在不合理应用。另外，对临床常见致病菌的耐药率进行比较，若某个抗菌药物对多种常见菌的耐药率均＞70%(此值为该院自行规定)，则考虑限制或暂停该药继续在临床应用。

5 临床药师对合理应用抗菌药物干预前、后的效果评价

在制定一系列管理制度和干预机制后，需对促进临床合理应用抗菌药物的效果进行评价。参考与吴红卫[8]等类似的评价方法，即制定评价标准→干预前评价→制度、技术评价→实施干预→干预后评价，分别抽取该院2009年1－6月、2010年1－6月所有门诊抗菌药物处方及住院病房手术患者出院病历200份，结合《指导原则》[2]，由临床药学小组对抗菌药物的应用情况进行抽查，并评价干预效果(结果采用χ2检验)。结果，门诊抗菌药物处方应用比例在干预前为14.78%，干预后为10.21%，其他评价项目统计见表1。

表1 抗菌药物管理干预前、后结果比较Tab 1Comparison of antibiotics management before and after intervention

6 讨论

该院通过从建立管理组、完善培训、制定制度、临床药师预警干预等方面入手，基本形成了一套较为系统的抗菌药物管理体系，对抗菌药物的临床合理应用起到了明显的促进作用。从表1结果可见，除术中应用抗菌药物干预前、后比较差异无统计学意义外，其余各项指标干预前、后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。干预后的抗菌药物应用合理性明显高于干预前，由此表明这套管理体系对促进该院合理用药有积极的推动作用。由于部分管理指标与临床病区及医师的奖金挂钩，因此极大地规范了医师的治疗行为，使其对抗菌药物的合理应用引起了足够重视。而临床药师参与临床治疗，也获得了院领导与病区主任的充分肯定。

总之，加强与促进临床合理用药是减轻抗菌药物附加损害的重要途径，需全体医务人员正确认识、严格自律。同时，还需形成长效机制，持之以恒地进行干预，制定临床路径，力争使医疗机构的抗菌药物应用更加规范化。

[1]陈秀洋.医院抗菌药物临床应用的管理[J].中国当代医药，2010，17(29):139.

[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[3]陈炜.抗菌药物综合干预管理的研究[J].中华医院感染学杂志，2007，17(10):1260.

[4]张廷燕，海霞，路超英.2008年我院门诊抗菌药物应用分析[J].宁夏医科大学学报，2009，31(6):780.

[5]中国国家处方集编委会.中国国家处方集(化学药品与生物制品卷)[M].第1版.北京:人民军医出版社，2010:410.

[6]国家药典委员会编.中华人民共和国药典·临床用药须知[S].2005年版.北京:人民卫生出版社，2005:457-611.

[7]陈新谦，金有豫，汤光主编.新编药物学[M].第16版.北京:人民卫生出版社，2007:44-142.

[8]吴红卫，郑企琨，杨泽民，等.运用PDCA循环构建抗菌药物临床应用的评价与干预系统[J].中国医院药学杂志，2009，29(13):1121.