三维子宫输卵管超声造影检查和图像分析

狄娜 周力学 张莘 周楠 陈晓丽 贺丽荣 潘锐柯

不孕症对患者及其家庭造成的损害极大, 研究表明输卵管因素导致的不孕占不孕症的12%～33%[1], 因而快速准确判断输卵管通畅性对不孕症的诊断具有极为重要的作用。子宫输卵管超声造影具有简单、无创、安全性高等优点, 三维子宫输卵管超声造影( three dimensional hysterosalpingo-contrast- sonography, 3D HyCoSy) 是近年来一种新的影像技术, 通过向宫腔注入超声造影剂, 利用编码对比显像（coded contrast imaging , CCI）及三维成像功能, 立体呈现宫腔形态及输卵管走形, 以诊断宫腔病变和评价输卵管通畅性。本院自2008年始开展针对不孕女性的三维子宫输卵管超声造影检查, 至2010年12月共计197例, 现分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究分析2008年4月—2010年12月在本院就诊并自愿接受3D HyCoSy检查的不孕症患者197例, 排除阴道流血、急性传播性疾病、显著输卵管病变如双侧输卵管积水等不适宜检查者。患者年龄20～44岁, 平均（29.82±4.62）岁。

1.2 仪器和方法

采用GE公司Voluson E8 EXPERT彩色超声诊断仪, 具宽频带腔内微凸三维容积探头, 频率3.7～9.0 MHz,配备编码对比显像及三维成像功能。采用Bracco公司SonoVue造影剂, 将5 mL注射用0.9%氯化钠溶液加入SonoVue瓶中, 振摇后即形成所需悬液, 术前抽取2.5 mL加入25 mL 0.9%氯化钠溶液中配成造影液。

检查时间在月经干净后3～10 d内。为减少由于输卵管痉挛而造成的假性阻塞,于术前30 min肌注0.5 mg阿托品, 宫腔插管后根据患者不适反应情况, 必要时肌注间苯三酚40 mg。

3D HyCoSy检查方法: 患者排空膀胱后取膀胱截石位, 常规消毒铺巾, 插入双腔子宫输卵管造影导管。常规经阴道行二维超声检查子宫及双侧附件情况。调整探头位置, 启动CCI模式及三维容积成像, 采集并贮存信息, 随后立即在CCI模式下观察卵巢周边溢出情况, 并检查双侧输卵管。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析, 不同分组间数据采用x2检验, 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3D HyCoSy成像输卵管通畅性的超声表现

可将3D HyCoSy成像结果分为三类: ⑴输卵管通畅: 三维容积采集过程中见造影剂呈强回声条索状由宫角快速流入输卵管并从伞端弥散溢出, CCI模式下见卵巢周边强回声密集光点涌动环, 子宫直肠窝内见片状强回声密集光点涌动, 分析容积图像时见输卵管全程或大部分清晰连续显影成像（图1、图2A、2B）;⑵输卵管通而不畅: 三维容积采集过程中见造影剂呈强回声条索状或线状从宫角流入至输卵管, 流动较缓慢, 粗细不均, 伞端可见少量弥散溢出, CCI模式下卵巢周边见少量强回声弥散光点涌动, 子宫直肠窝内可见少量强回声光点涌动, 分析容积图像时见输卵管大部分显影成像, 输卵管走行扭曲、增粗或纤细（图2C）;⑶输卵管阻塞: 三维容积采集过程中未见造影剂从宫角流入输卵管或者输卵管近端、输卵管内大部分见造影剂流动过程, 但速度由快至慢, 伞端无溢出, CCI模式下卵巢周边未见强回声光点涌动环, 子宫直肠窝内未见强回声光点涌动, 分析容积图像时见输卵管不显影或者明显增粗迂曲、末端明显膨大。

图1 双侧输卵管三维超声声像图 双侧输卵管通畅, 3D模式可见双侧输卵管完整显像, LS表示左侧输卵管, RS表示右侧输卵管, U表示子宫 图2 输卵管造影超声声像图 2A: CCI模式下可见右卵巢周围的密集造影剂涌动环, 左侧为二维模式、右侧为CCI模式;2B: 双侧输卵管通畅, 子宫直肠窝内见片状强回声密集光点涌动; 2C: 输卵管通而不畅, CCI模式下在左卵巢周围有稀薄的造影剂涌动环, 右侧为二维模式, 左侧为CCI模式

共197名患者行3D HyCoSy检查, 其中输卵管双侧通畅68例, 双侧通而不畅20例,双侧阻塞18例, 一侧通畅并对侧阻塞22侧,一侧阻塞并对侧通而不畅17例, 一侧通畅并对侧通而不畅52例。3例已行单侧切除, 共存391条输卵管, 其中210条通畅, 109条通而不畅, 72条阻塞。

2.2 伞端显示和卵巢周边光点涌动情况

通畅、通而不畅和阻塞(含输卵管全部或部分切除) 的输卵管分别有210条、109条和75条。其中, 伞端明显可见分别有187例（89.0%）、33例（30.3%）和3例（4.0%）, 伞端隐约可见分别有7例（3.3%）、3例（2.8%）和0例, 同侧卵巢周边明显强回声密集光点涌动环分别有189例（90.0%）、57例（52.3%）、13例（17.3%, 对侧输卵管溢出造影剂弥散所致）, 同侧卵巢周边见少量强回声弥散光点的病例分别有7例（3.3%）、25例（22.9%）和4例（5.3%, 对侧输卵管溢出造影剂弥散所致）。

2.3 子宫直肠窝造影剂积聚、注入过程阻力及患者不适情况

将197例患者分为6组: 输卵管双侧通畅组、一侧通畅并对侧通而不畅组、双侧通而不畅组、一侧阻塞并对侧通而不畅组、一侧通畅并对侧阻塞组和双侧阻塞组, 分别有68例、52例、 20例、17例、22例和18例。

各组子宫直肠窝造影剂明显积聚分别为: 66例（97.1%）、42例（82.7%）、8例（40%）、3例（17.6%）、15例（68.2%）和0例, 各组间比较, x2=61.774、P＜0.05, 差异有统计学意义。造影剂明显积聚发生率从高到低依次为双侧通畅组、一侧通畅并对侧通而不畅组、一侧通畅并对侧阻塞组、双侧通而不畅组、一侧阻塞并对侧通而不畅组及双侧阻塞组。各组子宫直肠窝造影剂少量积聚分别有1例(1.5%)、2例(3.8%)、1例(5%)、4例（23.5%）、1例(4.5%)和0例。 各组造影剂肠间积聚分别有1例（1.5%）、1例（1.9%）、4例（20.0%）、3例（17.6%）、2例（9.1%）和0例。

各组有明显阻力的病例分别有2例（2.9%）、2例（3.8%）、6例（30.0%）、6例（35.3%）、6例（27.3%）、13例（72.2%）, 明显阻力发生率从高到低依次为双侧阻塞组、一侧阻塞并对侧通而不畅组、双侧通而不畅组、一侧通畅并对侧阻塞组、一侧通畅并对侧通而不畅组和双侧通畅组, 分别为72.2%、35.3%、30.0%、27.3%、3.8%和2.9%。无明显阻力的病例分别有56例（82.3%）、33例（63.5%）、7例（35.0%）、4例（23.5%）、10例（45.5%）和3例（16.7%）。

各组明显不适的病例分别有2例（2.9%）、2例（3.8.%）、9例（45%）、9例（52.9%）、3例（13.6%）和11例（61.1%）, 各组比较, x2=63.631、P＜0.05, 差异有统计学意义。各组无明显不适的病例分别有59例（86.8%）、33例（63.5%）、9例（45.0%）、4例（23.5%）、17例（77.3%）和5例（27.8%）, 各组比较, x2=42.68, P＜0.05, 差异有统计学意义。

3 讨 论

输卵管通畅性检查是不孕检查的必要步骤。超声造影作为主要检查手段之一具有简单、安全等优点。研究显示二维超声造影具有较高的诊断价值, 与腹腔镜下通液的符合率为78.1%～87.5%, 诊断符合率与碘油造影相仿[2-4]。然而二维子宫输卵管超声造影对检查者的操作经验依赖性高; 不能完整地显示整条输卵管,检查者需快速地摆动探头和反复注入造影剂以逐段观察输卵管, 相对费时、造影剂用量大; 造影剂与肠管的回声相似, 两者难以区别, 因而往往难以识别输卵管伞端造影剂溢出信号; 另外, 操作时间长也可增加患者不适。近年来, 随着三维超声成像技术的日趋成熟及新型造影剂的出现, 使造影剂在输卵管内的流动过程能快速完整地显现[5-7]。

超声造影剂SonoVue以磷脂为微泡包膜, 内含六氟化硫气体, 具安全、稳定、造影持续时间较长等优点[8]。

三维容积采集过程中匀速缓慢推注造影剂, 使整条输卵管充盈并由近及远地在输卵管内流动, 可形成稳定的可探测信号, 检查者不需要摆动探头, 就能在自动变换的扫描平面中观察到输卵管内造影剂流动信号,减少了对检查者操作经验的依赖, 也降低了因输卵管扭曲对观察输卵管连续显影的影响。容积扫描过程中,随着扫描平面的连续变化, 自动呈现造影剂在整条输卵管内由近及远走行并从伞端溢出的全过程。

CCI是一种新的三维成像技术, 它能在三维成像时通过低声压的方法来优化超声造影剂的应用, 能够选择性接受造影剂的谐频信号, 避免组织与造影剂对比效应之间的重叠[9]。

本研究在通畅、通而不畅及阻塞输卵管中, 输卵管伞端明显可见率分别为89.0%、30.3%和4.0%, 卵巢周边明显光环显示率分别为90.0%、52.3%、17.3%, 子宫直肠窝造影剂明显积聚发生率在双侧通畅输卵管中高达97.1%。正是由于在编码对比成像模式下能准确观察卵巢周边及子宫直肠窝内造影剂溢出信号, 因而显著提高了输卵管连续性及伞端溢出的分辨水平。

本研究对检查过程中阻力及患者不适情况进行了统计分析, 各分组间阻力的发生率明显不同, 明显不适发生率及无明显不适的发生率比较差异均有统计学意义。因而综合分析CCI模式下输卵管伞端显像、卵巢周边光环、子宫直肠窝造影剂积聚情况, 结合阻力及患者反应, 可提高判断输卵管通畅性的准确性, 特别在双侧输卵管通畅性不一致时。

总之, 使用SonoVue造影剂, 联合应用三维容积成像技术及编码对比显像技术, 极大地弥补了二维子宫输卵管超声造影的不足。三维子宫输卵管超声造影对人体安全,输卵管显影快, 图像清晰, 并可实时动态观察输卵管各段情况, 可作为评估输卵管通畅性的重要方法之一。

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