延期切开复位内固定治疗Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折

周光盛

（广水市第一人民医院骨科，湖北 广水 432700）

Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折，约占下肢骨折 1%。Ruedi-Allgower Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折常伴有关节面塌陷和严重的软组织损伤，且并发症多，病残率高，治疗难度较大，目前临床上对其治疗时机的选择上尚未完全统一[1]。我院2008年6月至2010年12月对Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折采用延期切开复位内固定治疗，获得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胫骨Pilon骨折患者84例，其中男51例，女33例，年龄21～65岁，平均（32.5±5.8）岁。受伤原因：高处坠落伤49例，车祸17例，重物压伤12例，摔伤6例。按照Ruedi-Allgower分型[2]：Ⅱ型46例，Ⅲ型38例。将患者按照手术时机随机分为两组：急诊手术（伤后1～7d内手术）39例与延期手术（伤后7～14d内手术）45例。两组患者的性别、年龄、骨折分型等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①急诊手术组：取小腿后外侧切口行腓骨复位克氏针或钢板内固定，恢复腓骨的长度。再取胫骨前内侧切口，沿胫骨前嵴外侧，切开骨膜、关节囊，暴露胫骨骨折端与踝关节，行胫骨复位内固定。将塌陷的关节面撬起以达到解剖复位。根据关节面下骨缺损的程度，取自体髂骨植骨。在C型臂透视下，确认骨折复位准确后用克氏针临时固定，选择AO苜蓿叶钢板置于胫骨内侧固定。术后患者中立位石膏托固定8周，之后逐渐非负重功能锻炼及行走，定期复查X线以确定负重行走时间。②延期手术组：患者手法复位后先行跟骨牵引，待肢体肿胀消退，局部软组织改善后再行手术治疗。手术方法同急诊手术组。

1.3 疗效评定标准

根据Mazur踝关节功能评价系统，优：＞92分，无痛，踝关节活动自如；良：87～92分，剧烈活动或运动时疼痛，踝关节活动可达正常75%；可：65～86分，活动时疼痛，踝关节活动为正常50%；差：＜65分，行走时疼痛、跛行，踝关节功能丧失超过50%。

1.4 统计学分析

2 结 果

本组84例患者均获得随访，随访时间10～24个月，平均18个月。延期手术组的踝关节功能评估显著优于急诊手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者踝关节功能恢复情况比较（例）

3 讨 论

Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折常伴有严重关节软骨、软组织损伤，而后者是影响Pilon骨折预后的重要因素。随着内固定技术的不断成熟，切开复位内固定治疗该类型已在临床上广泛应用。研究显示，闭合性Pilon骨折应在伤后7d～3周之内手术，可降低切口感染等并发症的发生率[3]。但也有研究报道急诊手术不仅不增加感染机会，而且可尽早消除软组织肿胀，加快骨折愈合，缩短住院时间[4]。因此，手术时机的选择对保护软组织，减少局部并发症，改善Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折预后具有重要意义。

本研究结果显示延期手术组的踝关节功能评估显著优于急诊手术组（P＜0.05）。其可能原因是：①延期手术可使软组织充分休息，减轻局部肿胀和张力，增加切口一期愈合率。②跟骨牵引整复韧带，减少手术复位的难度。③局部软组织条件改善可增强免疫力，减少并发症，提高手术成功率。因此，由于软组织损伤的滞后性，对于高能量的Ⅱ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折，应正确选择手术时机，待肿胀消退，软组织修复后再行手术治疗，有利于减少并发症的发生，提高远期疗效。

[1]张建国,林枫松,尹双波,等.胫骨Pilon骨折手术疗效的相关因素分析[J].中华骨科杂志,2004,24(1) : 44.

[2]顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志,2005,6(8):894-895.

[3]马伯俊,陈联源,姜晓锐.延期切开复位内固定治疗复杂Pilon骨折[J].中医正骨,2007,19(1):40-42.

[4]王炜,肖风顺,王大明.不同手术时机治疗闭合性Pilon骨折的疗效分析[J].中医正骨,2009,21(10):12-14.