鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效研究

陈亚权

(如东县人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏如东226400)

慢性鼻窦炎和鼻息肉是临床常见病之一，常由变态反应或长期慢性炎性刺激引起。由于鼻腔狭窄，形态不规则等多种因素的存在，慢性鼻窦炎一直是困扰临床的一大难题，采用传统的手术方法难以痊愈，术后容易复发。近年来随着医疗技术的发展，鼻内镜在鼻窦病变的治疗中也逐渐普及，使鼻息肉、鼻窦炎的单纯性治疗演变为恢复鼻腔和鼻窦生理功能而达到疾病治愈的目的。本研究对2008年6月至2009年7月在我院采用鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的150例患者的临床资料进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 150例符合慢性鼻窦炎诊断标准的病例作为入选对象，其中男72例，女78例，年龄16．1～72．5(平均 31．5 ±9．6)岁，病程 5 个月至 31 年。以1997年海口鼻科会议制订的“海口标准”进行临床分型和分期［1］:Ⅰ型共56例，Ⅱ型共53例，Ⅲ型41例;其中Ⅰ型1期17例，Ⅰ型2期21例，Ⅰ型3期18例;Ⅱ型1期16例，Ⅱ型2期18例，Ⅱ型3期19例。30例伴变应性体质(有哮喘、荨麻疹或过敏原皮试阳性者其中之一或多项者归入其中)，其中Ⅰ型伴变态反应10例，占17．86%(10/56)，Ⅱ型伴变态反应12 例，占 22．64%(12/53)，Ⅲ型伴变态反应8例，占19．51%(8/41)。

1．2 方法 术前患者均常规行鼻窦冠状位和轴位CT扫描检查，无禁忌证患者手术治疗前一周给予患者口服维生素C每次0．2 g，3次/d;维生素 K每次4 mg，每日3次;泼尼松10 mg，每日3次;适量使用抗生素。并口服广谱抗生素1周。如有高血压病或糖尿病术前请相关科室会诊，予以控制，使血压降至正常(140/90 mm Hg以下)，血糖≤10 mmol/L后再手术。术前30 min常规肌内注射阿托品0．5 mg;鲁米那钠0．1 g。根据病变范围、生长部位及患者体质，采用全身麻醉或局部麻醉。手术采用Messerklinger基本术式，有鼻息肉者先给予切除息肉，用棉片止血后，再取钩突前缘做纵行切开，分离中鼻道黏膜，切除钩突，开放筛窦后清理中组筛房至筛顶，然后清理前组筛房和眶上筛房，扩大上颌窦自然开口，根据病情、CT结果和术中具体所见扩大上颌窦和蝶窦口。术后根据术野出血情况选用中药纱条或明胶海绵填塞术腔。术后对患者状况进行随访，按照是否严格遵从医嘱按时给药，定期随访分为坚持定期随访组和未能坚持组。

1．3 疗效判断标准 术后随访6个月至1年，观察患者症状改善情况，内镜检查窦口开放情况，黏膜上皮化及分泌物性质，参照相关文献［2］进行评定:以术后鼻内镜检查结果分为治愈、好转、无效。治愈:症状消失，鼻内镜检查术腔黏膜上皮化，窦口开放良好，无脓性分泌物;好转:症状明显改善，鼻内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿，肥厚或肉芽肿组织形成，有少量脓性分泌物;无效:症状无明显改善，鼻内镜检查见窦腔粘连，息肉形成，窦口开放不良或闭锁，有脓性分泌物。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，均数间比较采用t检验;计数资料用率描述，等级资料用秩和检验;以P＜0．05为有统计学意义。

2 结果

2．1 不同临床分型、分期疗效 所有患者总的治愈率为87．33%(131/150)，其中Ⅰ～Ⅲ型治愈状况的比较(表1)。三型总治疗状况的差异无统计学意义(H=0．635，P ＞0．05)(表1)。

表1 不同临床分型、分期疗效 (例)

2．2 有无规范治疗与治疗疗效的关系 两组在治疗效果间的差异有统计学意义(uc=8．36，P＜0．01)(表2)。

表2 坚持定期随访和规范治疗组与不能坚持组疗效比较 (例)

2．3 伴变应性与不伴变应性体质疗效比较 按是否具有变应性体质的标准将所有病例分为非变应性体质组和变应性体质组，比较两组患者手术治疗效果，两组间的差异有统计学意义(uc=6．87，P＜0．05)(表3)。

表3 伴变应性体质组与不伴变应性体质组疗效比较 (例)

2．4 并发症 术中主要并发症:出血(指出血量＞300 mL，影响手术操作)8例;眶纸板损伤4例;术后主要并发症是鼻腔粘连，其中以中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连多见，发生12例;其次筛窦腔粘连闭塞，发生6例。

3 讨论

慢性鼻窦炎长期以来采用传统的治疗手段，很难彻底清除鼻窦病灶。其最主要的症状为鼻阻、头痛、鼻涕、嗅觉障碍［3］，严重影响患者的生活质量，大量研究证明鼻内镜手术能有效缓解慢性鼻窦炎症状。鼻内镜手术的目标是为黏膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境，以结构重建、消除病变、改善通气、通畅引流、黏膜保留为基本原则［4］。它通过小范围或局限性手术来解决广泛的鼻窦病变，把传统的根治或破坏性手术改进为功能性手术。有研究结果表明，鼻腔和鼻窦的通气和引流改善3个月后，水肿、增厚甚至息肉变的中鼻甲和上颌窦黏膜可恢复正常的形态和功能［4］。目前鼻窦冠状位CT扫描是鼻内镜手术前必不可少的检查。它与轴位CT相比，更能清楚地显示鼻窦引流通道，了解鼻窦引流通道的阻塞部位、范围、程度［5］。于术前设计出正确的手术方案，术中多参阅CT片，与鼻内结构相对照，对预防手术并发症具有极其重要的临床价值。

鼻内镜手术对于不同类型的慢性鼻窦炎疗效一致，而以往研究显示，Ⅰ型、Ⅱ型1～2期疗效显著，Ⅱ型3期和Ⅲ型疗效较差，这与前者病程短，致病因素简单，以解剖结构异常为主，黏膜不可逆病变少，而后者病程较长，致病因素复杂，病变范围大，病灶黏膜不可逆改变较多，瘢痕组织增生、手术解剖标志缺失以及变态反应因素等有关。这可能与样本量的大小有关。因此，鼻窦炎手术应采取积极、规范的早期干预，方能达到最佳疗效，应避免由于病程时间长、致病因素增加带来病变范围扩大、病灶黏膜不可逆改变增多和纤毛功能恢复受影响。慢性鼻窦炎伴嗅觉障碍患者鼻内镜手术后6个月随诊复查，结果显示，嗅觉障碍治疗的治愈率为87．33，其中Ⅰ～Ⅲ型治愈率分别为 91．07%、90．57%、78．05%。坚持定期随访组较未能坚持组的手术治愈率高，非变应性体质组较变应性体质组的手术治愈率高。大多数患者鼻腔黏膜大体形态基本恢复正常。超微结构出现典型病变的病例明显减少，可见典型形态嗅囊，表面附着嗅纤毛。表明患者在行鼻内镜术后鼻腔黏膜超微结构大部分恢复正常。

［1］ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会．慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(1):134．

［2］ 田玉玲．鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的临床研究［J］．当代医学，2008，14(23):8-9．

［3］ Netkovski J，Sirgovska B．The impact of functional endoscopic sinus surgery on symptoms in chronic rhinosinusitis［J］．Prilozi，2006，27(2):167-174．

［4］ 许庚，李源．内镜鼻窦外科学［M］．广州:暨南大学出版社，1994:20-50．

［5］ 赵听，田其昌，兰宝森．副鼻窦CT对功能性鼻内镜手术的价值［J］．中华放射学杂志，1995，29(2):81．