经鼻给予布托啡诺对丙泊酚注射痛的影响

王云珍，王保国

1.首都医科大学附属北京天坛医院麻醉和疼痛治疗科，北京 100050；2.首都医科大学第十一临床医学院北京三博脑科医院，北京 100093

28%～90%的患者注射丙泊酚会引起疼痛或不适[1]。静脉预防性给予利多卡因、昂丹司琼、阿片类药物或者非甾体抗炎药已经应用于减少丙泊酚注射痛，也得到了各种结果。布托啡诺属于混合型阿片受体激动-拮抗药。有研究显示，静脉预防性给予布托啡能降低丙泊酚注射痛的发生率和严重程度。酒石酸布托啡诺鼻喷剂为容量型定量鼻喷剂，定量喷雾于鼻腔黏膜给药，给药方便，起效快，生物利用度高。因此，在这个随机、双盲、对照研究中，笔者比较经鼻给予不同剂量的布托啡诺对预防丙泊酚注射痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2006～2007年北京天坛医院90例行择期神经外科手术患者，年龄18～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，患者意识清醒、合作，并知情同意。排除对布托啡诺敏感，长期服用镇静药镇痛药，或伴有鼻腔阻塞性疾病、畸形或鼻腔黏膜破损者。

1.2 方法

患者入室后，开放手背静脉，置入18G套管针，诱导前输注乳酸林格液8～10 ml/kg，持续监测无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度。

采用随机、双盲方法将90例患者随机分成三组，每组各30例。专门的麻醉护士负责鼻腔给予试验药物（3喷）：Ⅰ组给予生理盐水0.3 ml；Ⅱ组给予布托啡诺（诺扬，酒石酸布托啡诺鼻喷剂，江苏恒瑞医药公司，批号041222112）2 mg；Ⅲ组给予布托啡诺3 mg。给予试验药物后15 min，开始麻醉诱导。诱导药丙泊酚（静安，1%丙泊酚注射液，北京费森尤斯卡比医药公司，批号051202）剂量为2 mg/kg，以5 mg/s的速度给予患者1/4总量的丙泊酚，一名麻醉医师负责丙泊酚注射疼痛评分；芬太尼3 μg/kg在丙泊酚注射痛评价结束后给予；给予剩余的丙泊酚完成诱导，使用维库溴铵0.1 mg/kg完成气管插管。麻醉维持使用异氟醚吸入和芬太尼。

1.3 观察指标

在丙泊酚注射时，连续观察患者声音反应、面部表情、上臂撤退和暗示严重疼痛的流泪。如果未见上述反应，则注射时每隔5～10 s询问患者是否有疼痛或不舒适感。疼痛采用四点法评估：0=无痛；1=轻度疼痛（只在询问时诉及疼痛无肢体表现）；2=中度疼痛（询问时诉及疼痛并伴有肢体表现或自诉疼痛）；3=严重疼痛（例如，强烈的声音反应，面部扭曲，上臂撤退或流泪）。

1.4 统计学分析

应用SPSS 11.5统计学软件。计量资料数据以均数±标准差（）表示，采用单因素方差分析（ANOVA）；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者性别、年龄、身高和体重相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。Ⅰ组有21例（70%）患者出现注射疼痛，Ⅱ组和Ⅲ组分别为21例（53.3%）和8例（26.7%）。跟Ⅰ组比较，Ⅲ组患者在丙泊酚注射时疼痛的发生率和疼痛程度都有下降（P＜0.05）。Ⅱ组组跟Ⅰ组比较，疼痛程度降低（P<0.05），注射痛发生率降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 患者一般情况（）

表1 患者一般情况（）

组别 性别（男/女） 年龄（岁） 身高（cm） 体重（kg）Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组χ2/F值P值16/1417/1313/170.0150.90237.5±10.237.8±11.141.1±10.71.0430.357166.6±7.4166.9±6.9166.6±7.30.0190.98163.0±10.664.1±10.562.1±11.70.2520.778

表2 丙泊酚注射痛评估（例）

3 讨论

丙泊酚是很好的静脉麻醉药，苏醒快，不良反应少，但注射痛常见。一般认为，注射痛包含的两个成分中，发痛源于直接刺激，延迟痛则是由于刺激成分接触血管内皮时引起的疼痛介质，如缓激肽释放，局部血管扩张、通透性增加，刺激成分进一步作用于神经末梢，形成疼痛刺激，表现为轻度延迟的痛感。各种方法用来减轻丙泊酚注射痛，例如使用大静脉，减慢注射速度、药物稀释[2]；预防性给予利多卡因或辅助止血带，给予舒芬太尼[3]、芬太尼、氟比洛芬[4]，靶控瑞芬太尼[5]，口服曲马多[6]和丙泊酚内加入利多卡因[7]等。

本研究中观察到预防性经鼻给予布托啡诺3 mg能减少静脉注射丙泊酚疼痛的发生，并减轻疼痛程度（P<0.05）。与以前的研究相类似。Anil等[8]比较了静脉应用利多卡因和布托啡诺用于预防丙泊酚注射痛的效果。该研究观察150例患者，平均分成三组，Ⅰ组注射痛发生率为78%，利多卡因组和布托啡诺组分别为42%和20%，得出结论，2 mg布托啡诺和40 mg利多卡因均能减弱丙泊酚注射痛，且布托啡诺更有效。本研究经鼻给予2 mg布托啡诺后注射痛发生率较Ⅰ组降低，但差异无统计学意义，考虑与样本量有关。

布托啡诺为完全人工合成的混合性阿片受体激动拮抗药，主要作用在激动κ和σ受体，恶心、呕吐、瘙痒和呼吸抑制，以及依赖性和成瘾性等副作用小[9]。经鼻给予酒石酸布托啡诺，15 min产生镇痛作用，布托啡诺1～2 mg的镇痛强度相当于芬太尼50～100 μg[10]。布托啡诺减轻丙泊酚注射痛的作用位点尚不清楚，但可能是通过作用于阿片受体（中枢的或外周的）起作用。当然，并不能排除当评价丙泊酚注射同时布托啡诺镇静作用的影响。考虑以上因素，布托啡诺预防丙泊酚注射痛的作用机制有待进一步研究。

综上所述，麻醉前15 min经鼻给予3 mg布托啡诺能有效减轻丙泊酚注射痛。布托啡诺和其他镇痛药物相比为非限制药物，而且能够用于术中镇痛。经鼻给药，方便无创，因此，经鼻给予布托啡诺可以作为有效而简单地减弱丙泊酚注射痛的方法。

[1]Nathanson MH,Gajraj NM,Russell JA.Prevention of pain on injection of propofol:a comparison of lidocaine with alfentanil[J].Anesth Analg,1996,82:469-471.

[2]陈陈艳,陈声容,夏明.不同注药方法对丙泊酚注射痛的影响[J].现代生物医学进展,2010,10(23):4507-4509.

[3]赖庆利,李秀泽,李卫,等.舒芬太尼预处理对丙泊酚注射痛的影响[J].四川医学,2008,29(6):730-731.

[4]胡友洋,徐瑞好,骆宏,等.氟比洛芬酯丙泊酚混合液预防丙泊酚注射痛的临床观察[J].上海医学,2010,33(4):339-341.

[5]严蓉,郭松青.不同剂量瑞芬太尼对老年患者丙泊酚注射痛缓解作用及对血流动力学影响[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(2):184-185.

[6]钟江红,肖云瑞.口服曲马多辅助丙泊酚无痛人流术效果观察[J].海南医学,2011,22(2):37-38.

[7]曹云飞,李建玉,吴新文,等.利多卡因预注与混用对丙泊酚注射痛的防治作用比较[J].广东医学,2007,28(10):1640-1642.

[8]Anil A,Mehd IR,Sanjay D,et al.Pain during injection of Propofol:the effect of prior administration of Butorphanol[J].Anesth Analg,2004,99:117-119.

[9]Igarash IA,Amagasa S,Yokoo N,et al.Acute withdrawal syndrome in a butorphanol-treated patient:an adverse combination of opioids[J].Br J Anaesth,2008,101(1):127-128.

[10]Dunteman E,Karanikolas M,Filos KS.Transnasal butorphanol for the treatment of opioid-induced pruritus unresponsive to antihistamines[J].Journal of Pain and Symptom Management,1996,12(4):255-260.