全内脏转位并发左肺小细胞癌1例

张 雯 李为民

临床资料

患者，女，33岁，因“咳嗽、痰中带血伴气紧1月”入院。患者因咳嗽、痰中带血曾在当地医院就诊，考虑“肺炎”，给予头孢类抗生素治疗9 d后无明显好转。胸部CT示:左肺门见片团密度增高影，左肺舌段见条状密度增高影，大血管、心脏及所示层面腹部脏器反位。患者父母为表兄妹，其有两姐一弟，育有一女，均无特殊。查体:T:37.0℃，P:85次/min，R:22次/min，BP:105/90 mm Hg。神清，无病容，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心律齐，心前区无震颤，未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，左下肺呼吸音降低，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部无特殊。双下肢无水肿。入院后，我院胸部增强CT(图1)示:右位心，右位主动脉弓，胸、腹部内脏反位。反位后左侧肺门处肿块影，伴左肺门及纵隔淋巴结增大，病灶推压左心房，左肺动脉受包埋，左肺中下叶阻塞性实变、不张，左侧胸腔少量积液，心包少量积液。上腹部增强CT示上腹部脏器左右反位，肝脏、胆囊、胰腺及双肾上腺未见异常，脾脏呈分叶状块。心脏超声示先天性镜面右位心，右位主动脉弓，左室收缩功能测值正常。纤维支气管镜检查示左支气管下段内前壁黏膜肿胀、浸润;左中间支气管开口(图2)浸润样外压型线性狭窄;左上叶与中间支气管开口的嵴肿胀、浸润;余未见异常。左中间支气管开口刷片及活检示(图3)小细胞癌。诊断为:①左肺中央型小细胞肺癌，伴肺门及纵隔淋巴结转移;②全内脏转位。向患者及家属交代病情后，家属放弃治疗，自动出院。

图1 胸部增强CT气管分叉平Figure 1 The picture of chest CT

图2 纤支镜下左中间支气管开口Figure 2 The picture of bronchofiberscope

图3 左中间支气管开口处活检HE染色及免疫组化Figure 3 Biopsy for bronchial opening

讨 论

全内脏转位是一种相对罕见的疾病，其发病率约为1/10万［1］。因全内脏转位器官功能多正常，可无临床症状，多在体检时偶然发现。目前对引起内脏转位的原因尚无定论，多认为与家族遗传有关。沙丽丽［2］在对11例全内脏转位患者的家系研究中发现有3例患者属于同一个近亲婚配家族，另一个近亲婚配家族中有1例患者，并推断全内脏转位可能是常染色体隐性遗传。Splitt等［3］的研究也支持这一观点。本病例中，患者父母为表兄妹，是近亲婚配家族，与沙丽丽［2］观察到的现象一致，本病例患者出现全内脏转位与父母近亲婚配可能有着密切的联系。

此外，Hirokawa等［4-5］在分子水平研究发现在胚胎早期，纤毛对身体各器官的正常右旋起着重要作用，这些纤毛是由细胞内的驱动蛋白KIF3复合物调控的。因患者的KIF3复合物失去功能，在胚胎早期使内脏旋转不良，才会导致全内脏转位。这一研究结果可能为理解全内脏转位的发生有着重要意义。

本病例为全内脏转位并发左肺小细胞癌，目前国内全内脏转位并发肺癌的病例报道仅有2例，均为左侧肺癌［6-7］。全内脏转位并发恶性肿瘤，如胃癌、肝癌、结肠癌等，其病例报道并不少，但多为介绍其手术难度及误诊可能，并认为全内脏转位并发恶性肿瘤是偶然现象，两者之间没有相关性［8-10］。然而，越来越多的研究发现:全内脏转位与恶性肿瘤的发生在分子水平上有着密切的相关性。N-cadherin和β-catenin是重要的细胞粘附因子，细胞内β-catenin的增多会促进细胞增殖，使细胞向肿瘤转化。Teng等［11］研究发现在缺少KIF3复合物的情况下，通过N-cadherin使细胞内的β-catenin增多，从而与肿瘤的发生、发展相关。Tomohiro等［12］通过免疫组化等方法检测到全内脏转位合并胃癌/肺癌患者N-cadherin和β-catenin表达增高，验证了全内脏转位患者中肿瘤细胞KIF3复合物的缺乏，通过N-cadherin和β-catenin表达增高，促进了肿瘤的发生。

因本例患者放弃进一步治疗，无法取得足够的肿瘤组织做相关研究。但全内脏转位并发恶性肿瘤是偶然现象还是两者之间确有联系仍需更多的研究，进一步了解全内脏转位患者发生恶性肿瘤的可能性是否更高，及其并发恶性肿瘤的可能机制，对于预防、诊断和治疗该病有着重要的意义。

1 Varano MR，Merklin RJ.Situs inversus［J］.J Int Coll Surg，1960，33:131.

2 沙丽丽.“全内脏反位”症11例之病因探讨［J］.云南医药，1991，12(1):55-57.SHA Li-li.Discusstion of the cause in 11 all internal organsreverse cases［J］.Yunnan Med，1991，12(1):55-57.

3 Splitt MP，Burn J，Goodship J.Defects in the determination of left-right asymmetry［J］.J Med Genet，1996，33:498-503.

4 Hirokawa N.Determination of left-right asymmetry:role of cilia and KIF3 motor proteins［J］.News Physiol Sci，2000，15:56.

5 Hirokawa N，Tanaka Y，Okada Y，et al.Nodal flow and the generation of left-right asymmetry［J］.Cell，2006，125:33-45.

6 赵素珍，阎日成，赵日春.全内脏反位合并左肺癌1例［J］.肿瘤研究与临床，1994，6(3):172.ZHAO Su-zhen，YAN Ri-cheng，ZHAO Ri-chun.One case of all internal organsreverse complicated with left lung cancer［J］.Cancer Res Clinic，1994，6(3):172.

7 杨 爽，宫淑芝.全内脏转位合并左肺癌1例［J］.医学临床研究，2003，20(6):423.YANG Shuang，GONG Shu-zhi.One case of all internal organsreverse complicated with left lung cancer［J］.J Clin Res，2003，20(6):423.

8 Murakami S，Terakado M，Misumi M，et al.Situs inversus totalis with malignant lymphoma of the stomach:report of a case［J］.Surg Today，2003，33:533-536.

9 Goi T，Kawasaki M，Yamazaki T，et al.Ascending colon cancer with hepatic metastasis and cholecystolithiasis in a patient with situs inversus totalis without any expression of UVRAG mRNA:report of a case［J］.Surg Today，2003，33:702-706.

10 Mimae T，Nozaki I，Kurita A，et al.Esophagectomy via left thoracotomy for esophageal cancer with situs inversus totalis:report of a case［J］.Surg Today，2008，38:1044-1047.

11 Teng J，Rai T，Tanaka Y，et al.The KIF3 motor transports N-cadherin and organizes the developing neuroepithelium［J］.Nat Cell Biol，2005，7:474-482.

12 Tomohiro H，Yoshihiko M，Nakamura S，et al.Advanced cancer with situs Inversus totalis associated with KIF3 complex deficiency:report of two cases［J］.Surg Today，2010，40(2):162-166.