BiPAP呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效分析

王希明

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并呼吸衰竭的病死率很高，过去在救治这类患者的过程中，约有一半的患者需要行气管插管［1］。BiPAP呼吸机的问世可使70%～80%甚至更多的COPD患者免受气管插管之苦，从而有效的减少了人工气道相关疾病的发生，明显缩短了上机时间，极大的降低了临床费用［2-3］。本研究回顾性分析了2008年5月至2010年9月在我科收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭使用无创呼吸机治疗的情况，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，均符合中华医学会呼吸分会制定的COPD并呼吸衰竭的诊断标准［4］。其中男性45例，女性15例，平均年龄(65.2±6.3)岁。应用无创呼吸机96 h+常规药物治疗40例，设为治疗组，单用常规药物治疗20例，设为对照组。两组患者年龄、病程、治疗前的动脉血气分析值比较无显著性差异(P＞0.05)。

二、观察指标

①临床症状体征的变化:包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、紫绀、意识状态;②监测血气分析变化;③治疗期间的不良反应;④呼吸频率;⑤住院时间。

三、统计学方法

两组所有计量资料比较用t检验，计数资料用χ2检验。

结 果

一、两组患者间血气分析指标比较

两组患者间血气分析指标见表1。

二、治疗前后呼吸频率比较

治疗组分别为(26.22 ±4.82)次/min、(21.21 ±4.89)次/min，治疗前后差异有显著性(P ＜0.05)。对照组分别为(26.98 ±5.03)次/min、(24.47 ±5.16)次/min，治疗前后差异有显著性(P＜0.1)，但两组患者改善后的呼吸频率有显著性差异(P＜0.1)治疗组明显优于对照组。

三、病死率

治疗组患者38例临床好转，有效率为95%，对照组患者13例临床好转，有效率为65%，两组患者有效率比较有显著性差异(P＜0.05)。治疗组中2例患者治疗无效，1例行有创机械通气治疗后存活，1例因家属拒绝插管死亡，病死率为2.5%;对照组中7例患者治疗无效，其中3例行有创机械通气，经抢救2例存活，1例死亡，其余4例因家属不同意插管上机均死亡，病死率25%，两组患者病死率具有显著性差异(P＜0.05)。

四、平均住院日

治疗组(14.6 ±5.1)d，明显短于对照组(22.5 ±3.8)d，两组比较差异有显著性(P ＜0.05)。

五、不良反应

治疗组2例出现鼻梁局部皮肤轻微压伤，6例感腹胀，3例述咽干。对照组未发现呼吸机治疗相关的并发症。

讨 论

近年来国内外越来越多的将无创通气应用于COPD合并呼吸衰竭的治疗，能明显降低呼吸频率、改善意识水平和生理指标，我们的研究结果也验证了这一点［5-6］。我们通过临床观察发现无创呼吸机的应用仍存在一些不足之处:首先上机的标准不一致，有学者认为pH:7.30～7.35以及PaCO2:45～60 mm Hg是适应症［7］。也有学者认为 45 mm Hg＜PaCO2＜92 mm Hg，7.10 ＜pH ＜7.35较适合无创通气治疗［8］。但上述两个标准不论在pH值范围还是在PaCO2方面出入都很大，上机的标准多年来一直没有统一，其原因可能与病情的差别有关。在我们治疗的患者中，有的患者病程长，长期没有治疗，其基础PaCO2平时就会高达70 mm Hg以上，此类患者如有急性加重PaCO2升至100 mm Hg以上但人还清醒，如果按照目前各个版本的标准，都应该插管上机了，但我们依然用无创通气很顺利的把患者治好了。治疗这类患者的经验是无创通气后应密切注意患者的神志和呼吸变化，上机0.5～1 h后立即复查血气，并进行床头评估治疗是否有效，参数是否合理，潮气量是否够用。有的患者基础PaCO2并不高，病情急性加重，CO2短时间迅速上升至60 mm Hg，但患者却出现嗜睡，自主呼吸不稳，按照“标准”是首选无创通气，但这样的患者是要及早插管上机的，因为呼吸抑制太严重，根本无法配合无创通气。因此，何时行有创通气，何时作无创通气并不能完全按pH和PaCO2的范围来决定的，应因人而宜，具体分析，灵活掌握指征。除此之外，无创通气还容易出现以下并发症［9］:①不能有效清除呼吸道分泌物，可能会造成CO2潴留，加重病情;出现胃肠胀气，造成呕吐，误吸;②长时间的面罩压迫可能会损伤面部皮肤;③因面罩紧闭，高压气体冲击，腹胀等可能会造成患者不适，严重时造成人机对抗。这些问题在临床实践中常会遇到，应妥善处理。

表1 两组患者治疗前后血气分析结果比较()Table 1 Comparisons of blood gas analysis before and after treatment in two groups()

表1 两组患者治疗前后血气分析结果比较()Table 1 Comparisons of blood gas analysis before and after treatment in two groups()

与治疗前比较，aP＜0.05;与对照组同时间段比较，bP＜0.05

我们的经验是:①针对腹胀，可指导患者减少吞咽动作和讲话，尽量闭口呼吸;②针对痰多，尽量戴鼻罩，鼓励患者排痰，对痰液黏稠不易咳出或咳嗽乏力患者，经常更换体位，患者可适量饮水，做雾化吸入稀释痰液、翻身拍背进行有效排痰;③对咳嗽无力者必要时给予吸引器吸痰，同时应用化痰药和支气管舒张药物，并给予有效的抗感染;④针对鼻面部的压伤，可调整鼻面罩位置及张力带的松紧度，并局部外涂红霉素软膏;⑤针对人机不同步，选择合适的通气方式如S/T，由最小吸气压力开始设置，由专职医生每0.5～2 h调节呼吸机参数1次，观察患者的自主呼吸频率、节律是否与呼吸机同步，同时做好宣教，取得患者配合和信任。总之，无创通气的有效性主要依靠医生的经验和床旁的密切调整［10］。而经验来自于临床实践，应在实践中不断的摸索、总结、完善、提高。

1 李曙芳.BiPAP通气治疗AECOPD并呼吸衰竭的临床观察［J］.临床肺科杂志，2009，14(14):435-436.LI Shu-fang.The clinical observation of noninvasive Bi-level positive airway pressure ventilation to treat acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure［J］.J Clin Pulmon Med，2009，14(4):435-436.

2 朱 蕾，钮蓠福，张淑平，等.经面罩机械通气治疗慢性阻寒性肺疾病呼吸衰竭患者的回顺性分析［J］.中华结核和呼吸杂志，2003，26(7):407-410.ZHU Lei，NIU Shan-fu，ZHANG Shu-ping，et al.A retrospective study on the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease by face mask mechanical ventilation［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2003，26(7):407-410.

3 Liesehing T，Kwok H，Hill NS.Acute applications of noninvasive positivepressure ventilation［J］.Chest，2003，124:699-713.

4 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25:453.Chinese society of Respiratory Diseases of COPD.Clinical pathway for COPD［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2002，25:453.

5 Del-castillo D，Barrot E，Lasema E，et al.Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in COPD in a general respiratory ward［J］.Med Clin(Barc)，2003，120:647-651.

6 马 壮，槐永军，张志远，等.无创通气在慢性阻塞性肺疾病急性发作期伴呼吸衰竭治疗中的应用［J］.中华急诊医学杂志，2005，14(1):30-32.MA Zhuang，HUAI Yong-jun，ZHANG Zhi-yuan，et al.Application of non-invasive ventilation(NIV)in treating chronic obstructive pulmonary diseace(COPD)associated with respiratory failure［J］.Chin J Emerg Med，2005，14(1):30-32.

7 International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:noninvasive positive pressure ventilation in acute respirtory failure［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163:283-291.

8 Mehta K.State of the art［J］.AmJ Respir Crit Care Med，2001 ，163:540.

9 朱华栋，于学忠，周玉淑，等.无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病时的应用研究［J］.中国急救医学，2000，20(9):511-513.ZHU Hua-dong，YU Xue-zhong，ZHOU Yu-shu，et al.Effect of noninvasive bi-level positive airway pressure ventilation in COPD with pulmonary encephalopathy［J］.Chin J Crit Care Med，2000，20(9):511-513.

10 郭 阳，王羡懿.COPD无创机械通气治疗现状及存在问题［J］.国外医学呼吸系统分册，2004，24(z1):74-76.GUO Yang，WANG Xian-yi.the treatment and problem of noninvasive mechanical ventilation in patients with COPD［J］.2004，24(z1):74-76.