两种术式治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期出血并发症的比较

陈 雄 肖 英 何烈纯 董佳琪 孔维佳

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)外科手术治疗近年来广泛开展，但围手术期并发症的频繁发生仍然是大多数外科医生感到困扰的问题，选择微创、并发症少、安全有效的外科手术方法也是每个从业者的追求。作为OSAHS外科手术治疗中的核心手术，悬雍垂腭咽成型术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)围手术期出血的发生是最为常见的严重并发症之一，传统UPPP术中出血量大，术后容易发生原发性出血，并且出血量大，不易止血，绝大多数需重返手术室全身麻醉下再次缝合止血。随着等离子技术的引进以及在国内外的不断发展［1-2］，我院从2005年以来开始开展改良等离子辅助下的悬雍垂腭咽成型术(modified coblation-assisted UPPP，M-CAUP)治疗OSAHS，在取得了较传统方法更好的疗效的同时，大大减少了手术并发症的发生。本文就我院近年来采用M-CAUP方法治疗OSAHS患者围手术期出血并发症情况进行回顾性的分析。

资料与方法

一、临床资料

所有患者均经多导睡眠监测(polysomnography，PSG)诊断为OSAHS，2004年1月至2010年11月我院采用传统UPPP方法以及M-CAUP方法治疗的OSAHS患者，满足以下条件:①全身麻醉气管插管下进行;②均切除双侧扁桃体组织;③均行悬雍垂腭咽成型术(可包括气管切开术);④不包含多平面阻塞外科手术的OSAHS患者。其中，UPPP组451例，M-CAUP组323例。

二、M-CAUP手术方法

首先使用Evac 70#等离子刀头(美国arthrocare公司)行双侧扁桃体被膜外融切术，4#丝线间断缝合扁桃体前后弓黏膜及肌层以关闭扁桃体窝，三角皱襞处黏膜及肌层暂不缝合。Evac 70#刀头沿腭弓顺着腭咽肌、腭舌肌向上逐步融切软腭前间隙中的脂肪组织及其他软组织，注意勿损伤肌肉组织，向上一般不超过腭弓到软硬腭交界处之间的中点，悬雍垂可酌情进行修整，原则上不影响肌肉功能，完整保留悬雍垂黏膜。然后使用Reflex 55#等离子刀头从软腭游离缘两层黏膜之间向硬腭方向进行打孔消融，每侧2～3孔，能量级6级，每孔消融时间8～12 s。最后扁桃体窝、软腭及悬雍垂黏膜分别端端对位间断缝合，注意勿留死腔，最好黏膜带肌肉缝合，提高咽部组织张力，充分扩大咽腔。

三、统计学方法

统计软件为SAS 8.0，统计方法采用χ2检验。

结 果

围手术期出血按照出血时间分为原发性出血和迟发性出血(术后3 d内发生的出血为原发性出血;术后3 d以后发生的出血为迟发性出血)。术中出血量按照负压吸引瓶中的量进行计算。451例UPPP组和323例M-CAUP组患者术中出血情况及围手术期出血并发症统计结果，见表1。

讨 论

术后出血是OSAHS外科治疗最常见的并发症之一。OSAHS腭咽平面的手术，原则上不论扁桃体大小与否均予以切除，扁桃体窝下极是术后出血是最常见的部位，其次是成型后的腭弓部位。出血的原因除了术者操作不当以外，如:扁桃体残体的遗留、术中止血不彻底、前后弓缝合时遗留死腔等等;其他的原因包括:术前扁桃体炎症的控制不力、OSAHS患者尤其是重度患者本身可能出现凝血功能下降等并发症以及术后因炎症刺激引起的机械性震动等［3－5］。UPPP术后出血率并不高，国内外报道相差不大，约占1%［6－9］，而扁桃体切除术联合UPPP术后出血率明显增加。

由于术者手术操作技巧以及OSAHS患者自身差异性较大，很难对其外科手术出血情况进行精确的统计和对比。本文讨论OSAHS手术并发症将充分考虑这些因素，同时需结合手术中出血量及手术后治疗效果等多重因素进行分析。在提高手术治疗有效率的同时，我们将出血分为术中出血，术后3 d内的出血称为原发性出血，手术3～5 d以后的出血称之为迟发性出血。

M-CAUP由于充分考虑腭咽功能，完整保留腭咽肌肉，还拥有低温、微创的优势，能最大限度的降低手术后的并发症。M-CAUP手术包括扁桃体的等离子融切术及悬雍垂腭咽成形术，术中出血量极少，约10～25 ml，明显低于传统UPPP手术中的出血量(约150～200 ml)，传统UPPP手术甚至有术中、术后由于失血过多，需要输血补充血容量的个案。传统UPPP手术术后出血多在术后拔管返回病房不久发生，出血量多，且多为活动性出血，难以通过压迫进行止血，一般需返回手术室在插管全身麻醉下进行彻底的止血。M-CAUP术后出血率或原发性出血率较低，约占0.3%，这个比例也远低于国外单纯UPPP手术的术后1%的出血率。

但是，M-CAUP手术容易出现术后迟发性出血，出血率约占7%左右，其特点是出血量少，多为渗血，一般发生在术后5 d左右，个别发生在7～10 d，使用3%的双氧水棉球压迫渗血部位很容易止住。迟发性出血的主要原因是缝合线因为机械性的震动而松脱后，患者刺激性的干咳，或者饮食不当等因素导致局部渗血。OSAHS患者几乎都存在咽部的慢性炎症，由于扁桃体被切除后，慢性咽炎成为了咽喉部疾患的主要矛盾，围手术期患者抵抗力处于低潮时，手术后受到过度增加的分泌物的不断刺激，很容易引起刺激性的咳嗽是导致机械性震动的主要原因，另外，OSAHS合并变应性鼻炎的患者，术后频繁的喷嚏也使得成型后的软腭产生机械性的震动。本课题组开展的外科手术治疗的OSAHS患者大多数是重度或极重度患者，手术中不论扁桃体大小与否均予以切除，扁桃体下极创面是术后最常见出血的部位，另外，OSAHS尤其是重度OSAHS可能导致凝血功能下降也是术后出血的原因之一。近三年本课题组开展M-CAUP以来，术后迟发性出血患者无一例需再次返回手术室进行全身麻醉下的止血，但是，为了尽量降低M-CAUP术后迟发性出血的发生率，首先，需不断提高手术技巧，术中尽量操作轻柔，充分把握好解剖层次。术后尽量带管放置ICU观察至少5～6 h，最好放置24 h，这样更有利于并发症的观察，以便发生出血时能及时方便地处理;其次，保证手术后口咽腔的清洁、卫生，加强卫生宣教，提高护理水平;再次，术后炎症的控制，除了全身使用抗生素以外，还需尽量减少咽腔的分泌物，出现刺激性干咳时，积极使用有效的镇咳药物;最后就是患者必需加强营养，促进伤口的愈合，更有利于减少出血及其他并发症的发生。

表1 UPPP与M-CAUP出血并发症的比较Tabale 1 Comparation of surgical blecding somplication between UPPP and M-CAUP

OSAHS外科手术治疗中的核心手术UPPP经历了几十年发展及数次的改良，和其它外科手术发展方向一样，在不断提高手术疗效的同时，秉承功能性、微创的理念是外科医师不断追求的目标;对于OSAHS的外科手术治疗来说，在不断提高手术有效率的同时，最大程度地减少手术并发症，规避手术风险显得尤为重要。M-CAUP具备了这些优点，较传统UPPP方法严重出血更少、更为安全，值得在临床上推广应用。

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