腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究

徐继威

(广东省梅州市人民医院普外一科，梅州市 514021)

胃、十二指肠溃疡病变逐渐向消化道黏膜深部侵蚀，穿破浆膜层，致使胃、十二指肠与腹腔沟通，导致胃肠内容物溢流到腹腔内，从而产生以剧烈腹痛、休克为主的一系列危险症状，即溃疡穿孔。该病为临床常见的急腹症之一，多发于30～50岁的男性患者，由于病情重，变化快，如不及时救治往往危及生命［1］。随着微创技术的发展，腹腔镜技术在临床各科得以应用，腹腔镜进行胃、十二指肠溃疡穿孔修补术可以取得与传统开腹手术类似的治疗效果，且具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。本文就我院近年来收治的胃、十二指肠溃疡穿孔患者的治疗报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2006年3月至2010年9月收治的126例胃十二指肠溃疡穿孔患者，随机分为观察组(腹腔镜手术组)和对照组(开腹手术组)各63例，所有患者均行B超和术后胃镜检查确诊。观察组63例患者中，男48例，女15例;年龄22～73岁，平均45.6岁;其中胃溃疡穿孔者23例，十二指肠溃疡穿孔者 40例;发病至手术时间2～18 h，平均 8.3 h。对照组 63例患者中，男 45例，女18例;年龄21～68岁，平均44.9岁;其中胃溃疡穿孔者25例，十二指肠溃疡穿孔者 38例;发病至手术时间3～22 h，平均8.9 h。两组患者从年龄、性别、手术时间、溃疡类型等各方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 对照组患者采用传统开腹十二指肠溃疡穿孔修补术。观察组患者采用腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术，具体方法如下:①术前给予常规胃肠减压，纠正水电解质紊乱，常规应用抗生素预防感染，对手术部位进行常规备皮和清洁，术前应用阿托品及鲁米那肌注。②一般采用全身麻醉，对8例症状较轻的患者采用硬膜外麻醉;体位选择仰卧位，根据手术需要可将手术台左或右侧摇高。③建立四个腹腔镜孔，在脐下缘做一长约l cm的弧形切口，穿刺气腹针，注入 CO2气体，建立气腹，压力维持在1.596～1.862 kPa，拔除气腹针，置入腹腔镜。④寻找穿孔部位，应用无损伤抓钳将胃向左下方轻轻牵拉，一般均可发现穿孔部位，可根据需要向上挑起肝叶及胆囊，分开粘连后寻找穿孔部位，如果在前壁未发现穿孔，则应考虑后壁穿孔的可能。⑤发现穿孔后，如果为胃穿孔，且穿孔直径大于1 cm，或者周围组织较硬，怀疑有恶变的可能时，先作活组织检查，送快速病理，以排除恶性病变。沿胃或十二指肠纵轴，距穿孔边缘约0.5 cm用带线的“雪撬针”作全层间断缝合，一般在穿孔处上、中、下各缝一针即可;缝合时，避免在瘢痕处进针，应使缝针在缝合一边后从穿孔处引出，再缝合另一边，以保证全层缝合。⑥吸净腹腔内积液，在腹腔镜的监视下，利用腹腔镜冲洗－吸引装置进行腹腔冲洗;冲洗干净后，将腹腔内的脓苔尽量清除，于腹腔内放置两根引流管，分别于右肋缘下2 cm平锁骨中线处和右麦氏点偏上外方腹壁孔隙引出体外，在皮肤上固定。⑦术后患者取半卧位，持续胃肠减压，直至肠蠕动恢复或肛门已排气排便为止，一般需要36～48 h。禁食期间，应用肠外营养，维持水与电解质平衡，继续应用抗生素。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、术后肠蠕动时间、住院时间。

1.4 统计学方法 本组数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计量资料采用s表示，组间进行t检验，计数资料采用卡方进行检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 观察组患者手术时间、出血量、术后肠蠕动时间、住院时间比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者手术指征及术后肠蠕动时间、住院时间比较 (s)

表1 两组患者手术指征及术后肠蠕动时间、住院时间比较 (s)

组别 n 手术时间(min)出血量(mL)肠蠕动时间(d)住院时间(d)观察组＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 63 58.6 ±8.9 32.1 ±4.2 1.83 ±0.26 6.8 ±2.4对照组 63 89.4 ±15.6 83.9 ±15.6 4.26 ±1.24 12.3 ±5.4 t值 6.357 7.124 5.864 5.342 P值

2.2 术后并发症 观察组切口感染、肺部感染分别为0、1例，对照组分别为12、8例，两组比较均P＜0.01;观察组腹腔脓肿、粘连性肠梗阻分别为2、0例，对照组分别为3、2例，两组比较均P＞0.05。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较 (n)

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔是活动期溃疡逐渐向黏膜深部侵蚀，最终穿透浆膜的结果，临床上常表现为严重的急腹症，是消化道溃疡病的常见并发症之一，临床往往需手术处理。随着H2受体拮抗剂和H+-K+-ATP酶抑制剂等高效制酸药的出现，以及对幽门螺杆菌认识的深入，消化道溃疡病的治愈率达90%以上［2～4］，消化道溃疡病的择期手术数量呈现出显著降低的趋势，但溃疡病并发症如溃疡穿孔的急诊手术数量并未发生明显改变，甚至有上升的趋势［5］。

胃十二指肠溃疡穿孔治疗方式的选择、患者穿孔时的一般状况及手术干预的及时与否都影响到患者的预后，因此提高胃十二指肠溃疡穿孔患者临床手术方法的选择水平十分重要。对胃十二指肠溃疡穿孔患者施行急诊手术治疗，对患处进行手术修补，能够及时有效地抑制胃酸对消化道的腐蚀，避免严重后果的发生，是当前临床治疗胃十二指肠溃疡穿孔的首要治疗措施。而传统的开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔虽然效果稳定，但由于手术创伤较大，术中出血量及术后并发症较多，影响患者术后的恢复，增加了患者的痛苦和经济负担［6～8］。从本研究应用腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的效果可以看出，腹腔镜下进行胃十二指肠溃疡穿孔修补同样可以达到开腹手术治疗的类似效果，且较开腹手术创伤小、术中出血量少、术后并发症少，有利于患者术后的恢复;观察组与对照组从手术时间、出血量、肠蠕动时间、住院时间、肺部感染发生率方面比较均有显著差异(P＜0.01)。说明腹腔镜下进行胃十二指肠溃疡穿孔的修补可以减少术中损伤、降低术后并发症的发生率、提高临床治疗效果，且更有利于胃肠系统机能的恢复。

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