新农合定点医疗机构服务利用与农民“看病难看病贵”问题实证研究：北京地区2009年调查数据分析

王红漫

(北京大学 医学人文研究院，北京100191)

为了有效缓解农民“因病致贫、因病返贫”现象的发生，我国自2003年起实施了新型农村合作医疗(以下简称新农合)，并选择304个县(市)先行试点，截止到2008年底，全国已有2729个县(区、市)开展了新农合，参合农民8.15亿人，参合率为91.5%［1］。制度实施5年以来，农民的“看病难、看病贵”问题得到改善，越来越多的农民可以在家附近就可以接受医疗服务。那么农民对定点医疗机构卫生服务的利用和评价如何，“看病难、看病贵”得到多大程度的缓解，这些都是本研究关注的焦点。本文通过对北京市13个区(县)的新农合政策的主要决策者和具体方案制定者、乡镇级和村级执行者，以及直接涉及方的乡镇卫生院、市、区医院、民营医院座谈、深层访谈，广泛收集基层工作人员对当前农村卫生政策的取向和意见，并抽取经济发展好、中、差3个区(县)深入到农民中间进行实证调查，了解农民的真实想法，拟通过统计分析找出影响定点医疗机构服务的重要因素，为进一步完善政策提出建议。

一、数据及方法

(一)调查对象

本研究资料来源于北京大学全球健康与社会发展研究中心2009年在我国北京地区的一项调查。北京市有农业人口的区县共13个，按照人均收入水平分为三层，每层随机抽取一个区县，分别是顺义区、昌平区和平谷区。此次调查以户为单位进行抽样，每户重点调查1人，按照各区户籍总数的2‰进行抽样计算样本量，共调查8个乡镇，20个村，586户家庭(详见表1)。

表1 调查对象个人/家庭基本情况

变量 N 百分比(%)无业失业或合同工207 35.4工人或商业人员 53 9.1年平均收入(元) 小于3000 29 5.1 3000-8000 111 19.4 8000-12000 137 24.0 12000-20000 149 26.0 20000以上 146 25.5用于医疗的费用 500元以下 118 20.8 500-5000 333 58.6 5000-10000 80 14.1 10000元以上 37 6.5医疗支出占年收入的比例 ＜20% 333 59.5 20%- 104 18.6 40%- 123 22.0

(二)方法

此次调查分为深入访谈和问卷调查两部分。对市、区(县)级和乡镇级新农合管理人员进行深入访谈，了解样本区的新农合政策;对样本区内农民进行入户问卷调查，调查员由经过培训的北京大学医学部本科生和研究生组成，重点调查农民的人口学特征、对“看病难看病贵”的态度、对定点医疗机构的利用情况与评价。

(三)统计学方法

调查数据使用Epidata3.0进行平行双录入，SPSS13.0和Excel完成统计分析。

二、结果分析

(一)“看病难”与“看病贵”

1.主要原因

调查对象中25.3%认为看病难，74.2%认为看病贵，“看病难”的主要原因是等候时间长(见图1)，另外有33.8%的人选择了其它，这些观点主要包括基层定点医院的作息时间与农民就诊时间矛盾，转院困难，基层医院医生少、药品不足。在认为“看病难”的农民中，33.0%认为在市级医院难，24.5%认为在区县医院难，17.2%认为乡镇卫生院难;而认为市级医院看病难的农民有42.9%，认为等候时间长，34.3%认为挂号困难，31.4%认为交通不方便。看病贵的主要原因是药费贵与检查费贵，比例分别为77.0%和60.1%(见图2)，这一结果与2007年调查结果基本一致，但略低于2007年［2］。

图1 “看病难”的主要原因

图2 “看病贵”的主要原因

2.“看病贵”与满意度

农民对“看病贵”的态度会影响其对新农合效果的满意度(见表2)，结果反映出近20%的农民认为“看病贵”使新农合发挥作用不足，农民对定点医疗机构费用的不满将可能影响到农民对新农合效果的评价，对定点医疗机构费用的控制也会提高农民对新农合实施的满意度。

表2 “看病贵”对效果满意度的影响

3.“看病难”与“看病贵”的缓解程度

42.7%的农民认为看病方便多了(见图3)，该结果与2007年调查结果不同，认为看病方便的比例高于2007年的21%。关于“看病贵”，11.0%的人认为新农合大大减轻了看病贵的问题(见图4)，47.2%认为与理想还有差距，该结果也与2007年有不同，认为大大减轻的比例高于 2007 年的3%［2］。

图3 新农合在多大程度减轻了看病难的问题

图4 新农合多大程度减轻了看病贵的问题

(二)定点医疗机构卫生服务利用状况

在调查样本中，两周患病率①两周患病率=前两周内患病人(次)数/调查人数*100%;第四次国家卫生服务调查结果显示，2008年调查地区居民的两周患病率为18.9%。(除慢性病以外)12.7%，低于2008年调查的全国水平(18.9%);住院率16.7%，首诊医院45.9%为区医院，44.3%为乡镇卫生院或村卫生室;家里有已被诊断为“慢性病”的家庭占55.0%(患病率顺位为心脑血管疾病29.4%，糖尿病13.6%，消化系统疾病2.9%，慢性肺疾病2.6%，腰颈椎疾病2.6%，精神疾病0.9%)。36.7%的家庭中在过去一年有人患了花钱比较多的疾病，其中5.3%超过了家庭支付能力，另外的31.4%还能支付的起。82.6%的人倾向到定点医疗机构就诊，91.2%的受调查者家庭距定点医疗机构最近。当问及大病去哪级医院时，72.5%的调查对象选择区县医院，主要原因是认为区县医院的技术、设备条件较好;当问及小病去哪里就诊时，57.9%首选去村卫生室或者社区卫生服务站，22.8%去乡镇医院，主要原因是认为看病方便，另外有14.9%不去医院，通过自己买一些药物解决(见表3)。

表3 农民对医疗服务机构的认识与利用情况

续表3

3.农民对各级定点医疗机构评价

在服务态度方面，农民评价为较好的是村卫生室;在医疗设备方面，农民认为较好的是区县医院;在医护技术水平方面，较好的是区县医院;认为药品价格高于市场价比例较高的是区县医院;经常主动上门提供信息和服务的是村卫生室。区县、乡镇、村三级医院在这五个方面的比例存在着明显上升和下降趋势，区县医院在医疗设备、医护技术水平有优势，但是在服务态度、药价和提供健康服务的主动性上，乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室的作用更大(见表4)。

表4 农民对各级合作医疗定点机构评价

三、讨论

(一)“看病难”问题大有改善

“看病难”是医疗服务供不应求的一种体现，本研究的“看病难”主要指医疗卫生服务的可及性。地理可及性在京郊农村得到了较好解决，绝大部分农民距离定点医院很近，认为看病方便的比例较2007年提高一倍，“看病难”问题得到很大改善。尽管如此，仍然有近三分之一的农民认为存在“看病难”问题，主要难在市级大医院和区县级医院。医疗资源分配不平衡时我国“看病难”的根源之一，一方面，先进设备、高技术人员集中在大城市的医院，虽然医疗资源丰富，但面向人群也很广大，北京大医院不仅服务本地而且面向全国［2］，该现象在上海市同样存在［3］;另一方面，乡镇卫生院社会功能弱化，缺乏成本效益和相应的社会效益［4］，使本来有效的医疗资源不能高效利用，本次研究结果也能反映出这样的问题，农民得大病首选区县医院较多，而小病则首选村卫生室或自己买药较多，乡镇卫生院存在能力不足的问题。虽然在一些区县实行有区别的补偿比例来促进患者合理分流，但是农民对这种形式和转诊颇有微词，甚至当成看病难的原因。

(二)“看病贵”比例仍然较高

“看病贵”是医疗机构服务价格高低与患者支付能力程度的反映［5］，本研究中近五分之一的农民认为“看病贵”使新农合发挥作用不足，农民对医疗费用的不满影响到对新农合政策的评价。“看病贵”的问题体现在两个方面，一方面主要原因仍然是药费贵和检查费贵，一半受调查农民都认为定点医疗机构药价高于市场价，而且随着医院级别的增高该比例也在增高;另一方面，在定点医院存在不合理诊疗行为，40%的农民都有这样的感受，开贵药、开好药、重复检查等增加了额外医疗费用，使本来感觉“看病贵”的农民雪上加霜。该现象安徽省一项调查结果［6］也有体现，近60%农民认为基层定点医院药价高，20%认为存在不合理诊疗行为。以上结果说明，新农合政策在降低医院费用、减轻“看病贵”的程度上发挥的作用是有限的。

(三)农民对定点医院评价不高

二级以上医院在医疗设备、医护人员技术水平上有优势;乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构在服务态度、价格以及主动提供健康服务方面有优势，在新农合实施方面有宣传透、筹资快、药价稳等特点［7］，但在实际调查中农民对定点医院的满意度并不高，只有20%农民有自己比较满意的定点医疗机构，将近一半的农民认为定点医院存在不合理行为。基层医疗机构本应发挥自身优势为农民提供更加便利的服务，但是技术、设备的不足成为主要的制约因素，常文虎等［8］2006年对北京市乡镇卫生院配置情况研究表明，基层医疗机构人员存在“三多两少”局面，改善卫生院人员结构仍然任重道远。因此提高基层医护人员的技术水平对发挥基层医疗机构的优势有着重要作用。一方面，医务人员技术水平提高，将会提高诊治水平，特别是首诊质量，提高农民对基层医疗机构的信任，做到小病在乡村基层医疗机构就可以解决，减轻“看病难”;另一方面，基层医疗机构可以发挥其价格和服务态度好的优势，留住更多病人，并凭借便利的地理条件，提供上门健康服务，为慢性病人提供家庭护理，有效提高村民的健康水平。

有鉴于此，提出以下几点建议。

四、建议

(一)完善新型卫生服务网络，发挥各类医疗机构优势

建议按照覆盖半径和人口稠密状况重新配置医疗资源，使地方医疗资源的配置维度由行政建制维度转化为以人为本的按需维度。医疗资源的布局调整中，关键是地理布局调整和产权布局的调整有机结合。

一是提出按资质分类处理。区分资质较好卫生院和资质较差卫生院处理办法。

二是政府要进一步开放竞争，落实定点医院优胜劣汰。按照《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发［2002］13号)中关于要“建设社会化卫生服务网络……可以由政府、社会、个人举办的医疗机构组成，要打破部门和所有制界限……发挥市场机制的作用”的精神，建议在完善医疗市场监督体系的基础上，适当扩大定点医院的范围，把可及性好、医疗水平高和服务态度好的医院(包括民营医院)纳入合作医疗体系，形成市场竞争机制，有利于降低药品价格、提高服务水平。

三是在地理布局调整中细化产权布局调整的具体举措，防止国有资产流失。由地理指数和效益指数综合确立信息网级:三级网、二级网、四级网。

四是产权管理要发挥“鲶鱼效应”。要采取多样化的处理策略，使之能平稳进行，解决新农合供方瓶颈问题。

(二)研发新型医疗技术配置，降低农民就医诊疗成本

自主创新，科技为民，研发新型医疗技术设备，并使其合理配置，从而大幅度降低医疗诊断成本，提高农村卫生医疗水平。建议建设“面向农村及乡镇医疗卫生的现代化标准体系”，以国产化、经济型的高科技集成化的检查和化验设备降低直接成本，标准化、网格化的电子诊断结果和病历可在不同医院使用，达到减少重复检查，资源共享，并推行远程诊断，实现降低农民就医诊疗成本的目的。经济型的高科技集成化的检验设备，使标准化、网格化的电子诊断结果和病历在不同医院使用，正是国家“十一五”规划“自主创新”思想和党的十七大提出解决民生问题的一个具体体现。网格化的信息系统能为广大农村地区医疗卫生情况提供翔实的原始信息，从而实现利用高科技成果，依靠仪器设备及试剂耗材国产化，大幅度降低医疗诊断成本，提高诊疗水平，实现农村医疗卫生跨跃式发展的体系，同时还可以有效防止医疗“军备竞赛”对国家和百姓经济的冲击①《2006年中国卫生统计提要》有统计数字表明，我国目前每万人拥有的大型医疗检查设备数量，有的突破经济发达国家的水平。中国一个城市的CT比全英国都多。。

(三)建立新型人才流动模式，提高乡镇卫生医疗水平

提高乡镇卫生院医疗水平，使农民获得可靠的医疗保障，就必须打破现行的各级医院各自为政的格局，建立新的人才流动模式的长效机制，促进优秀医疗人才向乡镇卫生院流动。具体建议:政府卫生行政主管部门把三级医院到二级医院、二级医院再到一级乡镇卫生院的专业技术人员组合成一个动态的人员循环整体，要求各级医疗机构业绩优秀的医护人员，在固定时间(两年或五年)内到各级医疗机构轮流工作;将其工作业绩作为医护人员执业资格、奖金评定以及职称评审的一项重要指标。可设定当年工作所在医院的级别越低，其业绩在奖金评定和职称评审时所占比重越大的条件。考虑到专科医院以及综合医院有专科优势的医护科室，就诊患者与综合医院不同的状况，这些医疗机构的部分医护人员可以在相应专科医院体系中循环。各级政府要提供经济与职称待遇补偿政策，以保证乡镇卫生院对上级医疗机构优秀人才具有积极的吸引力。

(四)统筹网络建设，实现信息资源全市共享

建议从前瞻性、高起点考虑，要求全市执行部门与医疗机构逐步实现信息联通，加快推进新农合信息网络市、区、乡、村“四个功能层”建设;强化市政府对区县经济发展宏观调控能力，由市工业和信息委会同卫生局、财政局等研究建设新农合整体规划信息网络，统一开发新农合软件，集筹资管理、经济测算、基金支出、科研信息、健康监测、决策咨询等等多种功用于一体，满足卫生行政综合管理新农合工作的需要和卫生改革基本要求。

1.把目前我国行业中使用的各类标准列为主要参考，依据确定标准化的居民健康服务项目，参考国际相关标准，把个人责任和服务内容都整合到信息系统中。

2.在转诊过程中，明确不同医疗机构的服务范围，把医疗机构的服务范围同标准化流程整合起来。

3.在信息系统中，要体现新型国民健康“双环式”(即健康状态“环”、疾病状态“环”)管理。无论居民处在哪个状态的“环”中都进入信息跟踪“环”。

4.根据不同地区的需求量，确定不同医疗机构装备信息系统的准入标准。

5.在业务层次上，开发分类模块级，实现各种不同业务组合，达到因地制宜，并能使所有信息通过管理过程得以整合。

［1］中华人民共和国卫生部.2008年我国卫生事业发展统计公报［EB］.Available:http://61.49.18.65/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8208/200904/40250.htm.2009-3-10/2009-04-29.

［2］王红漫，陈江.“看病难看病贵”与新型农村合作医疗参与率及其影响因素实证研究［J］.《国外医学》卫生经济分册，2009，26(2):85-93.

［3］胡善联.上海市“看病难、看病贵”成因和对策研究［J］.卫生经济研究，2006，(2):21-23.

［4］王红漫.大国卫生之论［M］.北京:北京大学出版社，2006.

［5］黄志强.“看病贵、看病难”的经济分析与对策研究［J］.地方财政研究，2007，(4):44-47.

［6］闫志，周静.安徽省新型农村合作医疗实施现状调查分析［J］. 实用全科医学，2008，6(2):292-293.

［7］顾平，刘雅芹，李京涛.村卫生室在新型农村合作医疗中的作用［J］. 社区医学杂志，2008，6(2):14-15.

［8］常文虎，俞金枝.北京市乡镇卫生院资源配置基本情况［J］. 中华医院管理杂志，2007，23(4):217-219.