糖尿病合并肺结核139例临床分析

赵艳馨， 李 丽， 穆 凌， 白大鹏

(1.天津医科大学研究生院， 天津 300070 2.天津市海河医院，天津 300070 3.天津市塘沽结核病防治所， 天津 300450)

笔者对2008年10月至2010年1月天津市塘沽区结核病防治所与天津市海河医院收治的139例糖尿病合并肺结核患者进行回顾性分析，为糖尿病合并肺结核的预防及诊治提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 资料来源：收集天津市塘沽区结核病防治所与天津市海河医院2008年10月至2010年1月收入结核科，出院后于结核门诊继续治疗，病历资料完整的糖尿病合并肺结核病历139例。其中男119例，女20例，男女比例 5.95：1。

1.1.2 年龄分布：本组52例患者，年龄30－39岁12例，占8.63%;40－49 岁 33 例，占 23.74%;50－59 岁36 例，占25.90%;大于60 岁58 例，占41.73%。

1.1.3 初复治情况、确诊延误及其他：初治90例(64.75%)，复治49例(35.25%)。初治患者中发病至确诊时间为6d至1年，其中两周以上［1］者，即延误诊断者93例(66.91%)，院外首次诊断为上呼吸道感染者或肺炎91例，占65.47%。平均住院天数4－90d，其中第一次住院92例，第二次住院30例，三次以上17例。

1.2 临床症状及合并症

1.2.1 常见临床症状：咳嗽 107 例(76.98%)，咳痰94例(67.63%)，发热 78 例(56.12%)，盗汗 63 例(45.32%)，咯血 45 例(32.37%)，消瘦乏力 50 例(35.97%)，无症状体检发现 7 例(5.04%)。

1.2.2 合并症情况：冠心病33例，呼吸衰竭7例，高血压22例，慢性乙型肝炎6例，支气管扩张5例，肺炎28例，慢性阻塞性肺疾病4例，脑梗塞10例。

1.3 肺结核诊断：依据2005年中华医学会《临床诊疗指南·结核病分册》诊断标准139例均诊断为继发性肺结核，其中合并结核性胸膜炎17例。合并结核性心包炎1例，结核性脓气胸1例。

1.4 X线影像学资料

1.4.1 肺部空洞存在78例(56.12%)，病变累计1个肺野12例(8.63%)，病变累计2个肺野16例(11.51%)，病变累计超过3个肺野114例(82.01%)。

1.4.2 各肺野病变情况：右上 114 例(82.01%)，右中88 例(63.31%)，右下 82 例(58.99%)，左上 116例(83.45%)，左中 89 例(64.03%)，左下 75 例(53.96%)。

1.5 实验室检查：血沉升高90例(64.75%)，结核抗体阳性99例(71.22%)，痰结核菌涂阳91例(65.47%)，痰结核菌培阳87例(62.59%)，痰真菌培阳5例(3.60%)，痰普通菌培阳22例(15.83%)。其中真菌感染菌种分别为：热带念珠菌1例，曲霉菌2例，白色念珠菌2例。普通菌感染菌种鲍曼不动杆菌，溶血葡萄球菌，阴沟肠杆菌，大肠埃希菌，嗜水气单胞菌，嗜麦芽寡养单胞菌，粘滞沙雷氏菌，酵母菌等共19例，占86.36%(19/22)。

1.6 糖尿病情况

1.6.1 诊断标准：糖尿病患者的诊断按WHO1999年颁布的糖尿病诊断标准，所有病人均为2型糖尿病。

1.6.2 患者入院时空腹血糖水平7.8－10 mmoL/L范围26例(18.71%)，10－14 mmoL/L 范围 95 例(68.35%)，≥14 mmoL/L 18 例(12.95%)。

1.6.3 糖尿病与肺结核发病先后顺序：肺结核先于糖尿病 17例(12.23%)，两病同时发现 24例(17.27%)，糖尿病先于肺结核98例(70.50%)。

1.7 治疗方法

1.7.1 肺结核的治疗：初治患者化疗应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(或链霉素)标准化治疗方案基础上，制定个体化治疗方案;复治患者依据药敏试验结果制定个体化治疗方案。合并症及并发症采用相应治疗。

1.7.2 糖尿病的治疗方式：单用饮食控制0例，饮食控制+口服降糖药15例(10.79%)，饮食控制+胰岛素75例(53.96%)，饮食控制+口服降糖药+胰岛素49例(35.25%)。

2 结果

2.1 患者治疗8个月期间空腹血糖的控制水平 ＜8.4 mmoL/L范围96 例(69.06%)，8.4－14 mmoL/L 范围20 例(14.39%)，＞14mmoL/L 范围23 例(16.55%)。

2.2 痰菌阴转及X线吸收好转情况：根据139例患者8个月期间空腹血糖控制水平(按表7分为三个血糖水平)，观察90例痰结核菌涂阳患者，在2、6、8月末痰菌阴转情况见表1，以及139例患者在2、6、8月 X线胸片好转情况见表2。

表1 90例初治菌阳患者2、6、8月末痰菌阴转情况 n(%)

表2 139例患者2、6、8月末X线胸片病灶吸收好转情况 n(%)

以上可见治疗8月末痰菌阴转共65例，总阴转率72.22%(65/90)。X线胸片病灶吸收好转共111例，总好转率79.86%(111/139)。血糖控制良好者痰菌阴转率及X线吸收好转率高。

2.3 糖尿病并发肺结核相关危险因素［2］：①年龄≥60岁58例(41.73%)，高于其他年龄段。②职业：其中无业26例(18.71%);退休47 例(33.81%);农民19例(13.67%)。③经济收入，平均月收入低于1500元19例(13.67%)。④有手术史患者8例(5.76%)。⑤吸烟饮酒分别为 82例(58.99%)，67例(48.20%)。⑥有结核病密切接触史23例(16.55%)。⑦糖尿病并发症见 1.2.2。

3 讨论

糖尿病是结核病的重要相关疾病，糖尿病患者是结核病的易感者［3］，结核病的发病率和患病率分别是非糖尿病患者的3－4 倍和3.2－9.8 倍［4］，糖尿病控制不良者的结核病发病率较控制良好者高3倍。糖尿病和结核病的发病率在增长，两病并发机会大，威胁人们健康。对139例糖尿病合并肺结核特点分析如下：

3.1 临床特点：①男性多于女性。②老年患者为主，由于全身脏器逐渐衰退、免疫功能逐渐下降，感染结核菌后容易发病，且合并症较多［5］，死亡率高。③复治比例高，住院次数多，平均就诊时间长，延误诊断率高。④咳嗽、咳痰、发热等症状发生频率高，部分起病急进展快，部分症状隐匿者。是延误诊断原因之一。⑤糖尿病的病程长，合并症较多，合并其他细菌感染机率较高。尤其老年患者，血糖控制不佳者，真菌和条件治病菌比例高，感染严重。容易延误诊断。⑥影像学表现，多肺野(≥3个)受累为主，空洞增加，中下肺野病变增加，病变广泛，实变明显。老年患者病灶进展迅速，与肺炎不易区分，是延误诊断的另一原因。⑦痰菌阳性率高，痰结核菌涂片迅速有效，可以提高肺结核诊断率。⑧糖尿病先发于肺结核比例高，许多研究阐明糖尿病是肺结核的独立危险因素［2，6］。⑨治疗中，胰岛素的使用率远大于口服降糖药，单独使用口服降糖药难以达到理想效果。胰岛素治疗不仅降低糖尿病病死率，还可以减少延缓多种合并症、并发症的发生。建议使用胰岛素治疗。⑩从入院到随诊治疗8个月，平均空腹血糖控制＜8.4 mmoL/L时其痰菌阴转率及病灶吸收好转率均明显好于血糖控制不佳的另外两组。11)从2、5、8月结核菌痰涂片及X线胸片来看，患者治疗效果仍不理想，须延长疗程继续治疗。

3.2 糖尿病并发肺结核危险因素：本组病例中社会经济地位低者占多数，可能与经济能力下降导致其居住条件差、营养不佳、生活质量下降等因素有关。不良生活习惯、手术、失业等社会心理因素亦不容忽视。

研究发现糖尿病与肺结核相互影响。①糖尿病患者血糖和组织糖含量增高，利于结核菌生长。②脂肪代谢紊乱，利于结核菌繁殖。③维生素A缺乏及免疫功能低下，不利于结核菌的清除。④蛋白质代谢紊乱影响病灶的修复。⑤糖尿病微血管病变累及肺部，肺通气血流比例失调，尤其下肺氧分压增高，适合结核菌生存。⑥重症肺结核可导致胰岛细胞营养不良或胰岛功能受损，影响糖代谢，加重糖尿病临床经过。⑦抗结核药物如H、R、Z等对糖代谢或降糖药有影响，加重糖代谢紊乱，使原有糖尿病加重［2］。

糖尿病并发肺结核呈逐年增高的趋势，患者出现呼吸道及结核中毒症状应及时就诊，肺部出现病灶，抗感染效果较差，考虑到结核存在的可能，定期行胸部X线片、血沉等相关检查。糖尿病并发肺结核时，宜两病同治，尤其积极控制好血糖是关键。

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