博弈理论在医疗质量管理中的应用价值

◆单 清 聂良华 刘歆农

扬州市第一人民医院 江苏 扬州 225001

医疗质量管理是医院管理的核心内容。其中，病历质量管理因能直接反映医院管理水平而备受关注。如何通过质控，规范病历完成者(即被管理对象)行为，尽可能减少病历质量缺陷?什么样的管理策略才能最大程度的帮助管理者有效控制病历质量缺陷，增强减少质量缺陷的内在驱动力?本文利用在经济学领域已被广泛应用的博弈论进行探讨。

根据不同基准，博弈可有以下分类［1］:依据相互作用的当事人之间是否存在约束力协议，分为合作博弈和非合作博弈;从行为时间序列上，分为静态博弈和动态博弈;按照参与人对其他参与人的了解程度，分为完全信息博弈和不完全信息博弈。由于合作博弈比非合作博弈复杂，理论研究远不如非合作博弈成熟，所以目前经济学界所应用的博弈论一般是指非合作博弈。它可以分为完全信息静态博弈、完全信息动态博弈、不完全信息静态博弈以及不完全信息动态博弈。

显然，在病历质量管理中，作为质控人的管理者与作为病历完成人的被管理者，在个体特征、策略空间及收益函数等信息收集方面是无法做到全面准确的，且双方行动有先后顺序(即先有病历缺陷形成，后有质量缺陷的管控)，因此管理者与被管理者之间的博弈应属于不完全信息动态博弈。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据《江苏省住院病历质量判定标准》［2009年版］［2］，指定病历质控专职人员对扬州市第一人民医院(三甲综合)某临床科室2009年7月～2010年7月形成的归档病历按月进行质控，每月生成病历缺陷报表和对应缺陷责任人报表。

1.2 方法

博弈论由3个基本要素组成，即参与人、策略集和效用。对应于质控过程，即由质控人和被质控对象、质控策略方案、受控病历缺陷数共同构成一个博弈模型。

针对病历书写中的“顽疾”，为体现质控措施强度动态变化，对同一病历完成人反复出现的同一缺陷，采用递增处罚倍率扣发责任人绩效奖金，每两个月调整一次质控策略。根据缺陷统计报表，选择管理者特别关注的有量化分值的缺陷项目，将该缺陷对应分值乘以缺陷发生数再乘以预先设计的递增处罚倍率，对形成相应缺陷项目的责任人按月减发绩效工资，处罚信息及时向全体医生公示。同时，对该缺陷项目发生数占所有缺陷项目发生数的比例进行跟踪测量，以观察预先设计的递增处罚倍率值与缺陷项目发生数之间的关联及强度。以《江苏省住院病历质量缺陷检查标准》第6项、第26项、第31项为例说明如下:

例1:第6项，表格病历填写有漏项(对应质控分值为2分)。博弈前该缺陷发生数占所有质量缺陷项目发生数之比为35%，随着处罚倍率的动态调整，在倍率为15，即每发生一次该缺陷减发病历责任人30元时，该缺陷明显减少;再增加处罚倍率，减少幅度无明显增加，即进入，均衡状态(见表1)。

例2:第26项，首程未在患者入院后8小时内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论(鉴别诊断)或诊断讨论无针对性以及无主治以上医师审签(对应质控分值为10分)。博弈前该缺陷发生数占所有质量缺陷项目发生数之比为18%，随着处罚倍率动态调整，在倍率为10，即每发生一次该缺陷减发病历责任人100元时，此项缺陷明显减少;再增加处罚倍率，减少幅度无明显增加，即进入博弈均衡状态(见表2)。

例3:第31项，病情变化时无分析、判断、处理及结果记录(对应质控分值为5分)。博弈前该缺陷发生数占所有质量缺陷项目发生数之比为5%，随着处罚倍率动态调整，该缺陷发生数占比一直无明显变化，说明可能因标准制定含糊，质控人员和病历完成人对“病情变化”这一表述方式在认识上不统一，导致零和博弈(见表3)。

2 结果

2.1 博弈理论有助于完善质控策略，改善质控效果

应用海萨尼转换［3］，将病历质控中管理者与被管理者之间不完全信息博弈转换成完全但不完美信息下的博弈矩阵进行观察。可以发现，管理者所采用的经管处罚策略与选定病历缺陷发生数之间符合精炼贝叶斯纳什均衡。说明为控制质量缺陷而采取的经管策略是符合管理科学和经济规律的。

2.2 经济处罚措施只有在符合博弈条件时才能发挥作用

《江苏省住院病历质量缺陷检查判定标准》55条缺陷项目对应权重分定性条款(均定性为“重度缺陷”，合计18条)与定量条款2种。对“重度缺陷”责任人采取执业资质控制措施(医师定期考核不合格)，无论其接受与否，均可以迅速杜绝该缺陷，此过程不存在博弈。而针对无法采取否决性措施进行缺陷控制的情况，则可以使用经管策略进行有主题、分步骤、渐进式的引导控制。

2.3 经济学规律决定了质控策略只能有限度地应用经济处罚手段

依据病历缺陷发生与分布状况，管理者采取动态变化、适时调整的经管策略，尽管能够减少缺陷发生，但在每条缺陷形成数与对应处罚策略之间形成博弈均衡时，单纯的经管措施将不利于进一步减少该缺陷的发生。

表1 不同质控策略下第6项缺陷发生数变化示例

表2 不同质控策略下第26项缺陷发生数变化示例

表3 不同质控策略下第31项缺陷发生数变化示例

2.4 及时有效的信息传递有助于提高质控措施效果

在病历质控工作中及时地向被管理者传递不同处罚强度下病历缺陷的变化以及责任人被处罚的信息，有助于实现质控效果。

2.5 质控策略的设计必须符合本机构实际情况

出于医疗、教学、科研、法律稽凭等作用的考虑，《江苏省住院病历质量缺陷检查判定标准》中对可以量化扣分的条款，通过设置不同权重分值，体现该条款在整份病历质量中的重要性。但由于医院文化、历史沿革、专科设置、人力资源、技术水平等的不同，各条缺陷发生数在不同医疗机构中存在差异。基于权威的缺陷权重分值，采用经管手段，针对本机构缺陷分布的实际情况，选择管理者认为特定阶段需要特别关注的病历缺陷进行质量控制，符合主题突出、重点明确的渐进式管理规律，有助于获得病历完成者的心理认同与行为配合，可以避免管理者与被管理者之间发生不必要的理念与行为冲突。从博弈规律中还可以推断，在医疗业务收入和职工绩效收入呈显著差别的医疗机构之间，由于被管理者经济承受能力的不同，同一缺陷处罚效果也存在差异。

3 讨论

3.1 质量管理机制设计应遵循经济学规律

博弈是指某个个人或组织，面对一定的环境条件，在一定的规则约束下，依靠所掌握的信息，从各自可选行为或策略中进行选择并加以实施，进而取得相应结果或收益的过程。博弈论是研究决策主体在给定信息结构下如何决策以求最大化效用，以及不同决策主体之间决策的均衡［1］。

应用博弈论的主要目的在于机制设计，即在面对许多现实和理论问题时，如规章或法规制订、行政管理、民主选举、社会制度设计等，考虑构造什么样的博弈形式，才能使得博弈的即为社会目标，或是落在社会目标集合里，或是无限接近于它。而机制设计即着眼于不仅要指出种种不可能的困境，更重要的是要提供具体环境下走出困境的途径。

在进行病历质控博弈中，管理者根据被管理者的不同类型及其所属类型的概率分布，建立自己的初步判断。当博弈开始后，管理者就可以根据其所观察到的被管理对象的实际行动，来修正自己的初步判断，并根据这种不断变化的判断，选择自己的策略，从而通过质控机制设计达到尽可能减少病历质量缺陷，切实提高病历质量的目的。

3.2 质控策略应持续改进

通过病历质控中不完全信息动态博弈的应用，可以得出一个结论，即除非因为管理者与被管理者之间存在强弱势地位显著差异的“重度缺陷”项目可以不需要博弈，其它所有属于可量化条款的缺陷项目都难以靠单纯的教育培训、经济处罚或行政管理等手段予以消除。因为各方博弈产生的结果是一个均衡结局，它可能不是局中各方及整体的利益最大化，但却是在已给定信息与知识条件下的一种必然结果，因为任何一方改变策略而导致均衡变化都有可能使自己得到一个更差的结果。诚然，由于管理者理论水平不高、信息掌握不完全、决策过程不科学等，会导致现实工作中常常出现偏离最优均衡的情况，但从决策工作的整体和长期趋势看，最终仍应当是趋向最优均衡。

3.3 科学合理的策略设计是实现质控目标的有效保障

尽管本文在运用不完全信息动态博弈时充分明确参与人、明确质控处罚策略方案、明确参与人利益、及时进行信息反馈、提高质控水平、持续质控并甄别收集信息等关键技术，且取得了一定的质控成果，但不能忽视博弈技术以外的各种关系和博弈论在医疗卫生服务领域应用的局限性。

(1)博弈论对人的基本假设是:人是理性的，理性的人是指其在具体策略选择时的目的是使自己的利益最大化。博弈论研究的是理性的人之间如何进行策略选择［4］。而实际上，各级医疗机构及其医务人员在医疗卫生服务中，以及医疗服务质量监控人员在实施质量监控过程中都是不可能做到完全理性的。

(2)在博弈过程中必须要处理好个人、集体和国家的利益关系;处理好博弈中各利益方的关系;处理好博弈与规则透明、诚实守信的关系;处理好经济利益之外的博弈关系。

(3)任何机制设计，都不能只有处罚没有激励。要想通过机制设计实现某个目标，首先要使该目标在技术上可行;其次，要使它满足个人理性，即参与性。如果一个人因为他有更好的选择而不参与机制设计者所提供的博弈，那么这种机制设计就是无效的。用激励机制或规则等分散化决策方式，激发人们做机制设计者(规章制订者)想做的事，或实现机制设计者想达到的目标，才是医院管理者所应致力研究的现实问题。

［1］吴广谋，吕周洋.博弈论基础与应用［M］.南京:东南大学出版社，2009.14－16，2 －3.

［2］江苏省卫生厅.江苏省住院病历质量判定标准〔2009年版〕［S］.2009.

［3］汪贤裕.博弈论及其应用［M］.北京:科学出版社，2008.311 －312.

［4］哈罗德·W·库恩.博弈论经典［M］.北京:中国人民大学出版社，2009.266－267.