鼻眶脑型毛霉菌病一例报告

姜 昭 郭承承

1 病例报告

患者 男，45岁。主因右眼胀痛3 d，于2010年7月17日入院。患者入院前3 d无明显诱因出现右眼胀痛，伴有右侧面部红肿，且进行性加重，出现右侧眼睑下垂，眼球活动受限等症状，无发热、恶心呕吐、意识障碍及肢体抽搐。既往糖尿病史3年，未系统治疗。查体：体温36.5℃，高级皮层功能检查正常，右侧面部肿胀发红，右侧眼睑下垂、眼球外突且固定，双瞳孔左∶右=3 mm∶4 mm，光反射存在，眼底检查可见视网膜呈苍白色，视盘边界不清，网膜血管极细，动静脉无法区分，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，脑膜刺激征阴性，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧深、浅感觉及共济检查无异常，双侧Babinski征未引出。实验室检查：血白细胞16.37×109/L，中性粒细胞0.943，血糖20.87 mmol/L，钠129 mmol/L，氯化物93.3 mmol/L，CO210.7 mmol/L，尿酮体（++++），余肝肾功能未见异常。腰穿脑脊液检查：压力125 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa），外观无色透明，白细胞117×106/L，中性粒细胞0.92，蛋白 605 mg/L，葡萄糖8.92 mmol/L，氯化物111.7 mmol/L，IgG 64.6 mg/L，革兰染色未查见细菌，抗酸染色阴性，墨汁染色阴性。影像检查：头颅CT示右侧颜面部及球后软组织影，右侧上颌窦及蝶窦炎症。头颅MRI示右侧眼球突出，颜面部及眼球后软组织炎症，右侧上颌窦及蝶窦炎症,见图1。鼻窦CT示双侧眼眶及副鼻窦各壁骨质连续，额窦、双侧筛窦、蝶窦、右侧上颌窦炎，右侧面部软组织肿胀。胸片检查未见异常。经抗炎、控制血糖、纠正酮体等对症治疗，患者病情无缓解且进行性加重。入院后2 d出现发热，体温38℃，右侧鼻翼部皮肤坏死、结痂伴分泌物，右眼视物模糊，意识恍惚，颈项强直等症状，考虑毛霉菌病（鼻眶脑型），进一步完善鼻、眼及口腔分泌物涂片、真菌培养，并予两性霉素B治疗。入院第4天患者家属放弃诊治自动出院。后实验室检查回报：鼻、口腔分泌物革兰染色查见酵母样真菌孢子，鼻分泌物培养示根毛菌生长，确诊为鼻眶脑型毛霉菌病。经随访患者于出院次日死亡。

2 讨论

毛霉菌病是一种临床少见而致命的条件致病性真菌感染。它对人类的感染途径可以是经鼻道吸入、经口腔摄入或者真菌孢子经破损的伤口植入[1]。毛霉菌感染无年龄、性别差异，它可以感染身体各系统，其中鼻眶脑型约占半数[2]。免疫功能低下是致病的诱发因素，如艾滋病、白血病、长期应用免疫抑制剂、肾透析等，鼻眶脑型最常见于糖尿病酮症酸中毒患者。

本例患者糖尿病未系统治疗，出现严重的酮症酸中毒，首先以右眼胀痛起病，出现右面部红肿，眼球突出、活动受限等眶尖综合征症状，查体可见眼底视网膜中央动脉栓塞表现，符合本病的特征。该患者影像检查均提示右侧颜面、眼球后软组织及鼻窦炎症，头颅CT和MRI检查脑实质均未见异常信号，头颅CT和鼻窦CT可见颅骨、眼眶及鼻窦各壁骨质连续，未见骨质破坏。但是患者病情进展迅速，出现发热、意识障碍等中枢神经系统感染表现，而脑脊液涂片及培养均未发现霉菌感染的病原学依据，这也是临床易误诊的原因之一。直至患者出现鼻翼部组织坏死，结合病史才考虑鼻眶脑型毛霉菌病诊断，虽经积极抗炎、抗真菌治疗，但患者病情进展迅速，自起病至死亡仅8 d，后经鼻、口腔分泌物涂片及培养结果回报证实毛霉菌病诊断。

鼻眶脑型毛霉菌病的早期诊断和及时治疗对本病预后具有决定性意义。在易感人群特别是糖尿病酮症酸中毒者出现眼部和眶周蜂窝组织炎合并眶尖综合征时要考虑本病，应尽早进行影像检查及鼻内窥镜检查。头颅CT检查除眼眶、鼻窦异常外，可以发现颅内继发的脓肿表现[3]。此外CT检查的特异性还在于能发现骨质的破坏[4]。头颅MR检查（包括MRA和MRV）对评估病变的范围具有优势，包括鼻窦、软组织炎症等，其特异性在于发现深部脑组织及血管血栓栓塞的表现；增强MR可以进一步明确病变扩散的范围[1]。但毛霉菌病的影像学特异性表现通常出现在病程晚期，疾病早期可以完全正常，正如本例患者，因此对高危患者应尽早进行鼻内窥镜检查，鼻腔或鼻窦内黏膜组织活检找到呈直角分支的菌丝并伴有周围大量坏死组织是诊断毛霉菌病的金标准[5]。

鉴别诊断主要包括其他机会性致病菌引起的鼻窦炎症，如曲霉菌病等，特别是在艾滋病等免疫功能低下患者。治疗首先应积极治疗糖尿病纠正酮症酸中毒，提高机体免疫力；对高危患者尽早给予两性霉素B抗真菌治疗；在病变累及中枢神经系统之前彻底清创，包括鼻腔、鼻窦甚至眼眶部，可降低病死率。

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