小切口白内障摘除术中小范围后弹力层脱离的原因及处理

谢 青，彭 立，陈 惠，邓 洪

(海口市人民医院暨中南大学湘雅医学院附属海口医院眼科，海南 海口 570208)

小范围、轻度的后弹力层脱离在小切口非超声乳化白内障摘除术中并不少见，常未引起术者注意。但出现小范围后弹力层脱离时如未能及时发现并采取措施防止脱离进一步扩大，有可能造成严重的角膜后弹力层脱离，导致术后严重的角膜水肿，对术后恢复造成不良影响。本文就2010年4月至2010年10月在我院行小切口非超声乳化白内障摘除联合后房型人工晶状体植入术的患者204例(214眼)术中发生小范围后弹力层脱离的原因和处理报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组204例(214眼)患者，其中男性112例(118眼)，女性92例(96眼)，年龄43～89岁，平均(65.6±7.5)岁。其中老年性白内障128例，代谢性白内障27例，并发性白内障34例，外伤性白内障15例。随访1～6个月。

1.2 手术方法 2%利多卡因2 ml球后麻醉加爱尔卡因表麻。上方角膜缘后1.5 mm处用宝石刀做5～7 mm横形巩膜隧道切口，隧道前端达透明角膜内1～1.5 mm，3.2 mm穿刺刀自隧道顶端穿刺进入前房，前房内注入黏弹剂，截囊或环形撕囊，扩大内口，水分离，水分层，将核旋拨至前房。圈垫器娩核或手法碎核。SIMCOE注/吸管吸除皮质，再次注入黏弹剂，植入人工晶状体，置换黏弹剂。切口不缝合。如术中发现后弹力层脱离，减少器械进出前房，尽可能从后弹力层完整处进出器械，在黏弹剂保护下精细操作，尽快完成手术。前房内注水加深前房，显微镜下明确后弹力层贴回原位。

1.3 统计学处理 数据用SPSS13.0软件进行统计分析，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 发生率 术中发生小范围后弹力层脱离者10例(11眼)，发生率为5.14%(11/214)。其中男6例(7眼)，女4例(4眼)。

2.2 白内障类型 本组病例中，发生术中小范围后弹力层脱离的均为老年性白内障患者。

2.3 年龄 发生后弹力层脱离的患者均为高龄，年龄72～84岁，平均(77.2±4.1)岁，见表1。将病例分为＜70岁、70～79岁、80～89岁三个组，进行组间的χ2检验，三个组总体之间差异有统计学意义(P＜0.05，Pearson χ2=19.114)；三个年龄组之间两两比较，＜70岁年龄组与70～79岁及80～89岁年龄组比较，差异有统计学意义(P＜0.05，Pearson χ2为11.098及22.568)；70～79岁年龄组与80～89岁年龄组比较，差异无统计学意义(P＞0.05，Pearson χ2=1.579)，见表2。结果表明：70岁以上的高龄者较易发生小范围后弹力层脱离。

2.4 术前眼压 发生后弹力层脱离的患者平均术前眼压为8.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。未发生后弹力层脱离的患者平均术前眼压13.8mmHg。其中眼压低于10 mmHg的患者发生后弹力层脱离的概率为4.21%，本组术前眼压为12 mmHg以上者，几乎不发生后弹力层脱离，见表3。

根据术前眼压不同将病例分为＜10 mmHg组、10～12 mmHg组和＞12 mmHg组。进行组间的χ2检验，三个组总体之间差异有统计学意义(P＜0.05，Pearson χ2=72.929)；三个眼压组之间两两比较，＜10 mmHg组与10～12 mmHg组及＞12 mmHg组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，Pearson χ2为20.433及65.851)；眼压10～12 mmHg组与＞12 mmHg组比较，差异有统计学意义(P＜0.05，Pearson χ2=4.980)，见表4。结果表明：低眼压患者更易发生小范围后弹力层脱离。

表1 小范围后弹力层脱离与年龄关系(例)

表2 小范围后弹力层脱离与否与年龄组关系(例）

表3 小范围后弹力层脱离与术前眼压关系(例)

表4 小范围后弹力层脱离与否与术前眼压关系(例)

2.5 术中情况及处理 10例(11眼)后弹力层脱离部位均局限于内切口处，表现为前房内随液体飘动的透明膜状物，脱离基底部范围均＜4 mm。2例患者巩膜薄，球壁张力差。其中1例双眼术中均发生后弹力层脱离，另1例内口处见3处小的后弹力层脱离，颞侧1处为窄基底带状。1例在完成内切口时即发现后弹力层脱离，其余多数在注吸皮质时发现。发现后弹力层脱离后，减少器械进出前房，尽可能从后弹力层完整处进出器械，并在黏弹剂保护下精细操作，尽快完成手术。均顺利完成手术，术毕前房内注水加深前房，显微镜下明确后弹力层贴回原位。

2.6 术后情况 术后第1天角膜无明显水肿，裂隙灯下未见内皮层及后弹力层异常。随访期间角膜透明。

3 讨论

后弹力层是角膜内皮的基底膜，它由内皮细胞分泌形成，富有弹性，抵抗力较强，损伤后可以再生，其周边终止于Schwalbe线，与其前面的基质层仅疏松附着，在外力作用下很容易分离。巩膜隧道切口的内切口在透明角膜内且较长，手术操作不当容易造成后弹力层脱离，轻者引起短暂的局限性角膜混浊，重者如未及时处理可导致角膜失代偿，造成永久性角膜水肿[1]。参考以往的文献分类方法，将后弹力层脱离范围占角膜面积的大小＜1/8者认为是局限性小脱离[2]。本文将与内切口平行及垂直径线均不超过4 mm的后弹力层脱离称为小范围后弹力层脱离。

本文结果显示：高龄、术前眼压较低的患者更容易发生后弹力层脱离。这类患者存在球壁薄和/或球壁张力差的情况，切割角膜时容易产生对角膜的搓拉，这种侧向牵引力可能造成疏松附着的后弹力层分离。

其他易导致后弹力膜脱离的原因有：(1)穿刺刀不够锐利，穿刺前房时有顶钻动作；扩口刀不锋利，扩大内口时似拉锯；(2)内切口的角度过平；(3)切口过大，切口太靠前；(4)手术器械进入前房角度不当，其尖端或边缘接触角膜背；(5)娩核未能一次完成，反复将核推回前房，核与角膜之间无足够黏弹剂保护。因后弹力层透明，往往在注吸皮质使前房视野清晰后才见其随液体飘动，且易与残留囊膜混淆。但在内切口完成时后弹力层脱离常已经发生而未被发现，随后的操作可加重脱离。

保证手术刀足够锋利，特别对于高龄、眼压低、球壁薄的病例，应使用新刀，减少切割角膜时对角膜的搓拉。每一步前房内操作时需要黏弹剂保护，尽量减少对切口的摩擦。一旦发现后弹力层脱离，手术操作应尽量避开脱离部位[3]，防止误撕拉脱离的后弹力层。注吸时尤其应当辨清后弹力层和囊膜，前者与角膜内面有明确连接，后者则无，防止脱离范围扩大及损伤脱离区的角膜内皮，切勿将脱离的后弹力层当作囊膜处理[4]。

小范围的后弹力层脱离不需特殊处理，加深前房脱离的后弹力层即可复位，也不易导致术后严重角膜水肿。及时发现并正确处理小范围后弹力层脱离是防止大面积脱离的关键。如果后弹力层脱离范围较大，需前房内注气或黏弹剂，使其恢复原位。更严重病例则需要缝合后弹力层。

[1] 谢立信.角膜移植学[M].北京:人民卫生出版社,2000:21-30.

[2] 邓 娟,朱思泉,戚朝秀,等.白内障囊外摘除人工晶体植入术中、术后角膜后弹力层脱离[J].临床眼科杂志,2001,4(9):280-282.

[3] Sevillano C,Viso E,Millán-Rodríguez AC.Descemet's membrane detachment as a complication of cataract surgery[J].Arch Soc Esp Oftalmol,2008,83:549-552.

[4] 孙兰萍,赵素强,张东旭,等.角膜后弹力层脱离的手术处理[J].中华眼科杂志,2003,39(3):179-180.