手术治疗下腰椎骨折的临床疗效观察

张超 刘辉

(湖北省襄樊市中医医院 湖北襄樊 441000)

下腰椎骨折在外科骨折中发生率比较低,占所有脊柱骨折的4%。与胸腰段脊柱明显不同,下腰椎的解剖结构、生物力学以及下方毗邻骶髋骨的特点,在治疗上存在特殊性[1]。我院选取2007年至2009年治疗下腰椎骨折的38例患者的手术资料进行回顾性分析,根据骨折损伤的部位和特点,选择不同的手术方式,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年至2009年来我院救治的下腰椎(L3～L5)骨折患者38例,其中男性患者26例,女性患者12例,年龄在21～59岁,平均年龄37岁。骨折部位分布:L3,22例,L4,11例,L5,5例。其中有24例患者伴有2处或2处以上的多发伤,胸腰段骨折5例,肋骨骨折7例,距骨及跟骨骨折3例,胫腓骨骨折3例,桡骨骨折2例。根据Denis三柱理论及胸腰椎骨折分类法:压缩骨折19例,爆裂骨折16例,屈曲分离骨折2例,骨折脱位1例。23例下腰椎骨折伴有神经损伤,伴完全性马尾神经损伤1例,部分神经损伤22例。根据Franked标准分级:A级1例,B级3例,C级6例,D级8例,E级5例。

1.2 手术方法

根据Load-sharing评分,评分在3～6分的10例爆裂骨折采用后路切开复位内固定加后外侧植骨的手术方法,评分在7～9分的6例爆裂骨折采用前路减压植骨内固定。屈曲分离型骨折2例采用后路切开复位内固定加椎体内植骨。骨折脱位1例采用后路切开复位内固定的手术方法,同时行前路减压植骨内固定。压缩型骨折19例采用单纯后路切开复位弓根螺钉内固定。后路手术中有12例采用短节段钉棒椎内固定,17例采用AF内固定系统。

2 结果

本组报告38例患者均接受术后随访,随访时间3个月～2年。术后根据Franked标准分级:A级1例,B级1例,C级2例,D级3例,E级1例。与术前Franked标准分级的比较,见表1。

其中15例不完全神经损伤患者有1～2级恢复,1例完全神经损伤患者无神经功能恢复。后路手术的神经恢复情况较好于前路手术,两者差异具有统计学意义(P<0.05)。后路术后腰背疼痛程度低于前路手术,但两者差异不具有统计学意义(P>0.05)。

本组报告38例患者均无内固定物松动、断裂和脱落等严重的并发症。

3 讨论

下腰椎骨折的损伤暴力大、易引发神经损伤。临床常根据下腰椎骨折的分类决定保守治疗或手术治疗及手术方式的选择,但目前没有统一的下腰椎骨折的分类。我院采用Denis三柱理论将下腰椎骨折分为压缩型骨折、爆裂骨折、屈曲分离型骨折和骨折脱位4种类型。骨折脱位是下腰椎骨折中损伤最严重、稳定性最差的,脱位导致的切割力极易将马尾神经损伤,其手术目的在于纠正脱位,稳定脊柱;压缩型骨折是相对稳定的骨折类型,对其压缩低于1/2椎体多选择保守治疗的方法,超过1/2,采用手术治疗;爆裂型骨折是最为常见的骨折类型,属不稳定型骨折,手术常根据Loadsharing评分来选择进行前路或者后路手术治疗[2]。

表1 术前术后Franked标准分级比较(例)

本组报告显示,前路手术和后路手术均能得到良好的椎管减压,但后路手术术后神经损伤的恢复程度优于前路手术。后路手术入路相对简单且创伤性小,而前路入路操作相对复杂,减压时创伤大,出血多,手术难度较大。但两者术后腰背部的疼痛程度无显著性差异。后路手术治疗可经后侧单一切口达到手术目的,减压椎管,复位突入椎管的骨块,有效恢复腰椎生理弯曲,了解椎间盘的情况。后路手术属于创伤性相对较小且安全的手术方法。而前路手术虽然在直视下恢复腰椎的生理曲度,但如果同时出现椎板附件的粉碎骨折,椎板骨折块易发生部分马尾神经卡压在椎板骨折区。术中对其撕裂的硬膜修复相对后路困难。

本组报告有12例采用短节段钉棒内固定,与后路AF内固定相比,其增加内固定稳定性,同时保留腰椎更多的运动节段,腰椎的生理前凸可调节性交AF内固定强,提高植骨融合率。但下腰椎骨折Load-sharing评分7～9分,常提示完全爆裂骨折,选择后路椎弓根螺钉固定,往往不能坚强前柱的支撑,极易出现椎弓根螺钉断裂和后凸畸形等并发症[3]。临床研究表明下腰椎骨折手术治疗应以后路稳定性手术为主,如果椎弓根完整,多选择短节段椎弓根螺钉固定,尽量避免长节段固定融合;而下腰椎骨折Load-sharing评分7～9分,宜选择前路手术[4]。

[1]赵雪峰,刘彬轶.下腰椎骨折合并马尾神经损伤的治疗观察[J].实用骨科杂志,2008,14(3):181～182.

[2]李荣群,倪才方,唐天驷.下腰椎骨折18例临床分析[J].苏州医学院学报,2001,21(3):341～342.

[3]马维虎,刘观.前后联合入路治疗严重下腰椎爆裂骨折[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(8):600～604.

[4]温健,李继云,李震,等.手术治疗下腰椎骨折的临床分析[J].现代中西医结合杂志,2010,19(4):424～425.