持续被动运动在膝关节置换术后早期康复治疗中的作用

王东，魏更生，宋华伟，蒋毅，王艺伟，吴磊

随着我国社会人口的老龄化，骨关节疾病的发病率不断增加。骨性关节炎以关节软骨退变为特点，导致疼痛，关节活动度和行走能力下降[1]。膝关节置换术作为治疗晚期膝关节骨性关节炎的重要手段已在全国各级医院广泛开展，术后早期膝关节活动度是关节功能和行走能力恢复的重要预后因素。膝关节置换术后患者在医院内的康复治疗主要有两种方式：主动康复治疗和主动康复治疗结合关节持续被动运动(continuous passive motion,CPM)。目前CPM作为术后关节功能康复的重要措施已经在临床上广泛使用，但其在关节功能早期康复治疗中的作用尚无统一的结论，而且部分已开展膝关节置换的医院也没有相应仪器。本文通过评估CPM的使用对膝关节置换术后2周和3个月时疼痛评分和关节活动度的影响，探讨CPM在膝关节置换术后早期康复中的作用和必要性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组标准：①60～75岁女性患者；②双膝重度骨性关节炎，同意行双膝关节同时置换术；③有良好的认知能力和顺从性，能很好配合术后康复锻炼。选取2010年1月～8月符合上述条件的患者20例40膝，分为实验组和对照组，每组10例20膝。实验组平均年龄69.3岁，对照组平均年龄68.6岁。

1.2 研究方法

1.2.1 评估方法 应用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)[2]评估术后康复过程中膝关节的疼痛程度。术后膝关节的屈伸角度应用角度测量仪评估：在患者仰卧位下，髋关节屈曲90°时测量膝关节屈曲角度；下肢伸直，踝关节置放在一软垫上，测量膝关节伸直角度。角度测量仪放在膝关节表面，一臂指向大粗隆，另一臂指向腓骨头和外踝的连线[3]。分别于术前、术后2周和3个月进行评定。

1.2.2 康复方法 所有患者均在全麻下行双膝关节同时置换术，均未行髌骨置换。术后常规应用标准剂量的静脉止痛泵48 h。康复治疗期间应用盐酸曲马多缓释片控制疼痛。

术后第2天开始行康复治疗。主动康复治疗内容包括主动股四头肌等长收缩锻炼，主动和辅助的膝关节屈伸功能锻炼，习步架辅助下行走锻炼(平地、坡道和楼梯)。CPM每天2次，每次1 h，屈伸角度根据患者的疼痛耐受程度加以调整。

对照组行主动康复治疗，每天2次，每次30 min；实验组在主动康复治疗基础上加用CPM行膝关节屈伸锻炼。术后2周拆线出院后继续每周2次门诊康复治疗。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，结果用s)表示，组间差异采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。

2 结果

所有入组患者住院期间均顺利完成手术和康复治疗，术后2周和3个月均获得随访。术前、术后2周和3个月时，两组患者的疼痛评分和膝关节主动屈伸活动度均无显著性差异(P＞0.05)。与术前相比，两组疼痛评分和膝关节主动屈伸活动度在术后3个月均有明显改善(P＜0.01)。见表1～表3。

3 讨论

膝关节置换术作为治疗晚期膝关节疾病的重要手段已在临床上广泛应用，长期的临床随访效果满意，可有效缓解疼痛和改善膝关节的活动度。这两项指标的改善对于提高患者坐起、行走和上下楼的能力以及改善步态非常重要[4]。由于膝关节的活动度是患者后期行走能力的重要预后因素，因此我们应尽可能使患者膝关节在住院期间达到最大程度的屈伸活动度[5]，而患者在住院期间的康复锻炼方法有可能对膝关节的长期功能有很大的影响。

表1 两组患者膝关节VAS比较

表2 两组患者膝关节主动屈曲角度比较(°)

表3两组患者膝关节主动伸直角度比较(°)

研究表明，膝关节置换术后肢体制动对组织愈合和关节功能的恢复不利[6]。20世纪70年代末，CPM作为膝关节置换术后康复的辅助措施在临床上开始应用。它可以减少术后疼痛，改善局部循环，减轻肢体肿胀和增加关节的活动度，对术后组织愈合、水肿、血栓和关节功能有积极的作用[6-7]。最近有报道，术后2周内使用CPM可以增加关节的屈曲活动度，促进伤口愈合，减少患者的住院时间[8]。然而，术后3个月长期的随访结果表明，用与不用CPM对膝关节功能的康复无明显影响[9-11]。10余年前普遍认为，CPM对于膝关节置换术后关节功能的康复非常重要，而近年来则关注持续主动康复治疗的应用[12]。

我们曾预期，在膝关节置换术后患者的早期康复中，CPM的应用可能给患者带来更多的疼痛，因为CPM在主动康复治疗的基础上又持续增加了关节的活动量和活动度。然而，结果表明患者没有疼痛加重的主诉。其他的研究者也发现，术后早期持续使用CPM导致患者更少疼痛，认为通过CPM减少了关节腔的积血和积液，从而可以减轻关节的肿胀[13-15]。

一项包含4项研究的大样本多元分析结果表明，应用CPM组患者2周后，膝关节屈曲度增加4°；然而长期随访，未显示CPM对膝关节活动度的益处[16]。

本组研究显示，与术前相比，两组疼痛评分和膝关节主动屈伸活动度在术后3个月均有明显改善，但CPM的辅助应用对膝关节置换术后3个月内疼痛的减轻和膝关节主动屈伸活动度的增加没有明显的促进作用。将来我们将对膝关节置换术后的行走步态、行走能力和上下楼的能力作进一步的研究。

目前，有些已开展膝关节置换手术的医院因缺乏CPM机，使得医生对置换术后的手术效果产生顾虑。本研究通过评估膝关节置换术后的疼痛评分和关节活动度，表明这一顾虑可能并不必要。

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