理筋手法治疗急性踝关节扭伤30例

林春阳 杨洪杰 项晓伟 周麟虎

广东省深圳市罗湖区中医院（广东深圳518001）

踝关节扭伤是十分常见的生活与运动损伤，处理不当容易造成踝关节再次反复扭伤、创伤性关节炎及踝撞击综合征等后遗症。临床上由于不同医生认识的差距，对受伤后是否需要进行理筋推拿的上意见不完全统一。为进一步探讨、客观评价理筋手法对踝关节扭伤的治疗作用，笔者对诊断为急性踝关节扭伤、距腓前韧带损伤的病例进行随机分组对照研究，随访6个月。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2007年2月-2008年12月罗湖区中医院门诊患者60例，均符合纳入标准：年龄18～45岁；外踝扭伤，受伤机制为内翻或内翻并跖屈者；急性损伤，受伤时间在24h以内者。排除标准：合并踝部骨折者；不能依从治疗方案者；治疗期间同时采用其他治疗手段者。随机分为两组。治疗组30例，男性19例，女性11例；运动损伤13例，生活损伤17例。对照组30例，男性18例，女性12例；运动损伤12例，生活损伤18例。治疗前踝关节评分，根据美国足踝骨科学会评分标准（AOFAS）［1］，治疗组（29.30±3.60）分，对照组（30.10±4.50）分。 两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法治疗组施行理筋手法，首先按揉太溪、昆仑等穴位松弛肌肉紧张，活血散瘀消肿止痛，然后术者与助手对抗牵引拔伸踝关节使踝穴增宽，再由术者内外摇转，最后向外侧挤压踝关节使踝穴及韧带恢复生理位置，从而达到骨平、筋顺。手术后用伤科黄水（院内制剂，主要成分为黄连、黄柏、黄芩、地榆、栀子、冰片等）湿敷，外翻位8字绷带胶布固定2周。3d更换伤科黄水敷料1次。2周后予中药下肢损伤洗方（主要成分为伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、莪术、秦艽、海桐皮、牛膝、木瓜、红花、苏木等）熏洗1周，每日1次。对照组不施理筋手法，直接伤科黄水外敷后外翻位8字绷带胶布固定两周。同样3d更换伤科黄水敷料1次。2周后中药下肢损伤洗方熏洗1周，每日1次。

1.3 观察指标分别在2周、3周及6个月进行踝关节评分；两组随访期间发生创伤性关节炎，踝撞击综合征及同侧踝关节再次发生扭伤的病例数。

1.4 统计学处理计量资料以（±s）表示，计量资料采用完全随机设计两样本t检验，计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组踝关节评分比较见表1。治疗后2、3周治疗组评分均高于对照组（P＜0.05或0.01）。6个月时评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组踝关节评分比较 （分，±s）

表1 两组踝关节评分比较 （分，±s）

与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组别 n治疗组 30对照组 30治疗后3周89.30±7.20△82.50±4.60治疗后2周65.60±9.10△△53.40±6.30治疗后6个月96.30±5.20 94.40±7.30

2.2 随访6个月后两组发生创伤性关节炎、踝撞击综合征及同侧踝关节再次发生扭伤等后遗症病例数比较见表2。治疗组发生上述后遗症总数2例，对照组为5例（P＞0.05）。

表2 两组发生创伤性关节炎、踝撞击综合征、同侧踝关节再次扭伤例数比较 （n）

3 讨 论

为使两组研究对象受伤机制、年龄等基本情况尽可能一致，本研究只在中青年患者中进行。同时只选取了外踝扭伤、距腓韧带损伤的病例，受伤机制也限于踝关节最常见的受伤机制——内翻和内翻并跖屈损伤。研究证实，踝扭伤多由于外界扭曲暴力超过关节所能承受范围所致，同时伴有一系列韧带、肌腱、筋膜、血管及细胞等病理学改变。患者由于踝扭伤，其关节韧带、肌腱、筋膜等均会有不同程度撕裂、断裂，小血管被破坏后引起内出血或渗出，使局部组织出现肿胀、疼痛或形成无菌性炎症区［2］。踝关节扭伤中有相当一部分伴有骨错缝或骨膜损伤，这是由于踝关节解剖的特殊结构，加上扭伤时所承受的重力，以及从高处跳下时的撞击力所致。损伤时关节内结构的两个关节间存在着微小的移位及骨错缝和骨膜损伤（多见于青少年），而这很少被X线检查显示出来，由于骨错缝、筋出槽，如不整复即骨不平筋不顺，关节失去内平衡，临床遇到久治不愈者即属此类［3］。关节镜介入后，进一步明确踝撞击综合征多数由于踝关节扭伤后韧带组织进入关节间隙，阻碍关节活动引致疼痛症状［4］。 Berinier等［5］的研究证实踝关节损伤后早期施以手法能加强肌肉骨骼系统功能，使之产生适当的反馈至中枢神经系统，提高关节功能及稳定性，同时对关节、肌肉及韧带等组织亦具有一定保护作用。Glencross等［6］认为，给予踝扭伤患者施以手法复位并加强相应功能训练，可促其重新建立关节中受损神经感受器的传入通道，同时还具有强化肌力的功效。

急性踝关节扭伤属中医学“筋伤”范畴。清·吴师机《理瀹骈文》“损伤之证，专从血论”，指出本病主要病机为气滞血瘀，而理筋手法能舒筋活络、滑利关节、活血祛瘀、行气止痛。具体的理筋手法操作，正如《伤科手法》述“欲和先离、由逆到顺”。治疗踝关节扭伤的理筋手法与骨折复位手法一样，需要根据受伤机制，反其道而行之。因此，本组病例施行手法均在按揉穴位松弛肌肉紧张后，进行牵引拔伸使踝穴增宽，再由内向外摇转挤压使踝穴及韧带恢复生理位置，从而达到骨平、筋顺的目的。点按穴位亦有利于活血散瘀而消肿止痛。急性踝扭伤为损伤急性期，用力应以平面用力为主，手法以轻柔为宜，按揉旨在放松肌肉，而应避免暴力增加组织肿胀和炎症反应的发生。最后外翻位固定，避免韧带愈合后出现松弛。若损伤的韧带在拉长的位置上愈合，日后将出现容易韧带松弛、关节不稳定；这是伤后容易再伤的原因之一。两组在后遗症发生率上有一定的差别，治疗组小于对照组，但无统计学上的差异，可能与观察的例数不够有关，有待继续的研究。固定方式选择上，若能采用U型石膏固定更为理想，至少应用8字绷带固定。

本观察表明，能较快减轻踝关节扭伤的各种症状，同时减少后遗症的发生。这可能与施行理筋手法使踝穴及韧带组织复位后组织炎症反应减轻有关。一定程度上说明了中医伤科理筋手法在踝关节扭伤治疗具有相应的理论研究基础并且具备切实的临床优势。另外，当踝关节扭伤后，容易导致位于韧带或关节囊中的本体感觉感受器损伤，会影响神经肌肉系统保护反馈机制，使关节发生功能性失稳定，从而对关节及附近软组织产生继发性损伤，进而造成踝关节容易重复扭伤［7］。上述情况都会导致踝关节位置出现一定程度的紊乱，如果这种紊乱日久不纠正，将容易产生踝关节撞击、创伤性关节炎等后遗症，并容易再次受伤。处理这种紊乱将有利于预后，这也是理筋手法的意义所在。

［1］曲绵域，田得祥.运动创伤检查法［M］.北京：北京医科大学出版社，1999：277-278.

［2］于德淮.闭合性踝扭伤急性期的冷处理［J］.现代康复，2000，4（6）：916.

［3］王智勇，吴启六.正骨手法治疗踝关节扭伤80例报告［J］.中国中医骨伤科杂志 ，2006，14（5）：57.

［4］胡跃林，敖英芳，田得祥，等.关节镜在踝关节运动损伤中的作用［J］.中国微创外科杂志，2003 ，9（1）：44-47.

［5］Berinier J N，Perrin D H.Effect of coordination training on proprioception of the functionally unstable ankle［J］.J Orhop Sport Phys Ther 1998，27（4）：264-275.

［6］Glencross D，Thornton E.Position sense following joint injury［J］.J Sports Med Phys Fitness，1981，21（1）：23-27.

［7］LephartSM，PinciveeroDM，GiraldoJL，etal.Theroleofproprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries［J］.Am J Sport Med，1997，25（1）：130-137.