腹腔镜、输尿管硬镜在不明原因消化道出血手术中的应用

黄勇坚 曾芝兰 周新锋 陈劲松

(江西省永新县人民医院普外科,永新 343400)

消化道大出血病人往往起病急,在无法承受无创明确病灶的相关检查(如胃镜,结肠镜,造影 X线检查等)时,必须急诊手术方可挽救生命。也有些慢性消化道出血病人,因多个病灶在不同部位等原因造成手术不彻底,术后效果差,再出血等。2005～2009年我们探讨用腹腔镜和(或)输尿管硬镜对 8例消化道出血在术中进行相应的检查和辅助治疗,效果良好,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 8例,均以消化道出血住院。病例 1～4为急诊手术,病例 5～8非急诊手术,见表1。

表1 8例一般资料

1.2 方法

急诊开放手术者,术中在可疑部位附近做一小切口,置入 1根输液管充入氧气将消化道局部充气(压力以肠道充分扩张为宜)。置入 10mm腹腔镜(美国 Gimmi公司)或 5mm(德国 Wolf公司)输尿管镜分别沿上下腔进行观察,寻找出血病灶,遇有食物残渣时,助手于消化道外轻轻推开,显露扩张肠腔壁,仔细检查,发现病灶,于腔外缝线标记,如为小肠,则利用其可伸缩性,助手帮助褶折肠腔推进镜子逐步察看(选择得当时可观察到全部小肠),以防遗漏病灶。上消化道应查看食管中下段和十二指肠,遇十二指肠大乳头溢血时,最好以输尿管镜轻柔伸入胆道检查。非急诊手术病人,对术前经有关检查不明确出血灶,内科保守治疗无效者,先行腹腔镜检查,在肠外未能发现病灶时,联合输尿管镜同上述方法进行肠道检查以确定病灶。腹腔镜发现憩室时仍要证实出血后再行腔镜辅助或开腹手术,以防漏诊出血灶。

2 结果

8例未发生并发症,随访无复发,见表2。

3 讨论

多数消化道出血病人在手术前能通过纤维胃、肠镜明确诊断或同时治疗,但也有不少病人有时因出血量大不能承受有关检查或反复出血在术前无法明确其病因和病灶部位者。急性大出血病人不宜腹腔镜探查,须急诊开腹探查,往往也难以找到出血部位,给手术探查时带来很大的盲目性,甚至术后有遗漏病灶有再次出血危及生命的风险。有不少上消化道出血术中找不到明确病灶而盲目切胃,既有术后再出血,也有病灶残留的教训。下消化道出血发病率较上消化道低,少数病例诊断极为困难。因为引起下消化道出血的原因较多;从屈氏韧带以下空肠、回肠、结肠、直肠,肠段较长,出血源推断困难;小肠部位检查困难。即使因大出血被迫开腹探查时,也约有 1/3～1/2不能明确诊断,甚至有报道约有 7%病例在倾注性大出血死亡后,也不能发现出血灶[1]。

术中腔镜检查主要适用于其他检查未能确诊,输血依赖或失血程度影响了其他检查的安全性,并考虑持续失血的危险性大于手术风险的患者[2]。血管病变是小肠出血常见的原因,术中无法轻易触及或通过肉眼发现病灶,因此,需要在术前或术中定位和标记小肠出血部位,以限定手术切除的区域。术中小肠镜检查几乎可观察到整个小肠,诊断阳性率为 70%～100%,一般而言,由镜身对褶肠腔造成的损伤,接触性出血等很难与原发出血灶鉴别而易造成假像,因此,寻找或观察病灶仅在进镜时进行。我们认为将腹腔镜及输尿管镜联合(或开腹后术中单用)应用于消化道出血病人的诊断和治疗中是有效和可行的。腹腔镜探查术不但可以直接明确疾病的部位、性质、类型、大小,并可探查消化道有无其他畸形和病变[3]。如在腹腔镜检查术前不明确的消化道出血病人时,联合输尿管镜对消化道出血的具体部位诊断率较高,并可决定下一步的治疗方案。胆道镜等纤维软镜,视野狭窄不易发现病灶,且胃肠腔内充气后,在腹腔内不固定,不易较远距离进镜检查(尤其肠道检查),又无支撑作用易漏气致检查失败,所以硬镜比软镜更有利于检查和治疗。我们的体会是：在上消化道出血急诊开腹探查手术病人中,使用腹腔镜或输尿管镜在氧气充盈胃肠道下进行检查,可减少病灶遗漏,快速找到病灶并控制出血点后再手术,减少术中出血量;在下消化道出血病人中,腹腔镜联合输尿管镜同样可检查整个小肠明确病灶后辅助手术。由于将病变肠管提出腹腔外操作,与传统开腹手术相比,腹腔镜手术操作简单、创伤小、出血少、安全可靠,能避免肠管以外其他脏器的触摸刺激,有助于肠功能的恢复,减少了术后肠粘连的发生几率。对于不明原因的下消化道出血有开腹探查适应证者,均可行腹腔镜探查术,能及时发现肠腔外的可见病变并治疗;必要时联合输尿管镜对肠道进行检查和治疗。但需要指出的是,检查时要仔细,操作轻柔,因麻醉状态下血压降低,小的出血灶容易漏诊;手术过程中腹腔镜下输尿管镜检查时和肠管外置时容易出现肠壁血运不良,输尿管镜行肠管褶折检查和从腹壁小切口回纳肠管过程均需要提防用力不当造成肠管撕裂、穿孔等医源性损伤[4]。另外,腹腔镜气腹下再行肠道充气的气体性质及其压力范围有待进一步探索和研究。

表2 8例手术及随访情况

1 杨春明,主编.下消化道出血.现代急症外科学.第 1版.北京：人民军医出版社出版,2001.719-726.

2 李英姿.不明原因消化道出血的诊治进展.中国消化内镜杂志,2009,3(1)：12-16.

3 金兴硕,柳 宏,连树华.腹腔镜辅助下治疗小儿下消化道出血13例.中国微创外科杂志,2005,5(8)：653-654.

4 马从乾,王 雅,杨 军,等.微型腹腔镜下美克尔憩室切除术临床研究.河南外科学杂志,2006,12(4)：18-19.