漏斗胸 Nuss术后钢板取出手术方法的改良

周海榆 陈 刚 张冬坤 肖 朴 唐继鸣 谢 亮 贲晓松 叶 雄 周子浩 吴一龙

(广东省人民医院 广东省医学科学院胸外科,广州 510080)

1998年美国 Nuss等[1]报道的无截骨漏斗胸矫形手术(Nuss手术)已经成为漏斗胸矫形的标准手术,取得了满意的近、远期疗效。我科 2006年 8月开始对不同年龄的漏斗胸患者施行胸腔镜辅助下Nuss矫治术,手术例数已经接近 400例[2,3]。2008年 1月～2011年 2月我们对 64例漏斗胸 Nuss矫形手术后施行钢板取出手术,并对手术方法进行改进,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 64例,男 56例,女 8例。年龄 8～28岁,平均 15.8岁,其中 ＞18岁 25例。重度漏斗胸 9例,复发性漏斗胸 3例,不对称漏斗胸 5例。矫形前胸骨凹陷深度 13～57mm,平均 30.3mm;CT凹陷指数 1.46～16,平均 3.4;心脏旋转角度 38°～79°,平均 57.7°;Haller指数 2.8～25,平均 5.1。 2例置入 3根钢板,6例置入 2根钢板,56例置入 1根钢板。使用双侧固定片 18例,单侧固定片 46例。钢板取出手术距离 Nuss术后时间为 1～39个月,平均34.5月。

1.2 方法

采用单腔气管插管全麻。平卧位,术侧尽量靠近床边,双臂外展固定(图1)。37例单侧固定片均取原固定片侧 1.5～2.0cm单侧横切口,切开皮肤及皮下瘢痕组织,将固定片侧的包绕肌肉“十”字切开,暴露固定钢丝,钢丝钳将其固定的钢丝钳断取出,若固定片侧孔及钢板末端小孔表面存在骨痂,先将其完全剔除,充分暴露固定片及固定片侧钢板末端部分,将钢板末端及固定片拉出皮肤表面完全暴露于皮肤外,先将固定片去除(图2);然后将固定片侧钢板末端部分向外部分扳直至适合床沿下拉弧度后,在上下方向试行将钢板转动抽拉致顺畅,使用骨科旋转器配合弯钳锁定该侧钢板末端固定孔,手握旋转器及弯钳,沿手术床边向下方向用力拖拉钢板直接将钢板取出(图3)。18例双侧固定片和 9例早期拆除的单侧固定片采用原固定片处 1.5～2.0cm双侧横切口,采用同单侧切口相同手术方式,即先将固定片外露皮肤后取出,稍微调整一侧或双侧钢板弧形,迁就近床沿一侧(一般右侧)的下拉弧度,上下松动钢板后使用旋转器和弯钳配合将钢板向下顺拉直接将钢板取出。整个手术过程不翻转钢板,只需充分游离固定片表面组织,包括去除部分成骨骨痂和包裹肌肉等软组织,取出前注意试行抽拉,判断钢板游离完全抽拉顺畅后再行拔出。在缝合术口后注意观察肺部情况,预防气胸等并发症发生。

术后卧床保持平卧位,尽量避免身体屈曲及扭曲,手术当天给予一次抗生素预防感染,手术当晚行床边胸片检查以排除术后出现气胸或血胸等。术后第 1天即可下床活动,出院后可恢复正常活动。

2 结果

64例顺利完成钢板取出手术。手术时间 10～70min,平均 21min;术中出血量 5～450ml,平均 15 ml;无严重手术并发症。双侧切口 27例,包括 18例双侧固定片和 9例早期拆除的单侧固定片;37例单侧切口。2例随生长发育导致钢板与胸廓卡嵌较紧,并有骨痂包绕成骨,术中胸壁及肋间血管出血,出血量 ＞400ml;4例术后少量气胸,保守治疗后好转;2例切口感染,保守治疗后痊愈;1例钢丝遗留再次手术去除。术后住院时间 1～13 d,平均 2.5 d。1例分 2次手术取出 3根钢板;6例取出 2根钢板,56例取出 1根钢板。2例术后 1年拔除内置钢板：1例为对钢板过敏、术口愈合不良,术后 1个月行 Nuss钢板取出、左胸切口清创缝合术,拆除钢板 1个,留置 1个钢板于在体内;1例术后 2个月出现钢板严重移位后取出钢板后重新置入塑形钢板。3例术后2年内取出钢板：1例内置 2根钢板,术后出现一侧钢板外露,行前胸壁切口清创缝合术联合腹直肌瓣转移术后 1年 8个月去除 1根钢板,另 1根 3年后去除;1例放置 3根钢板术后出现一侧 2根钢板外露,但无感染,坚持至术后 2年拔除 2根钢板后;1例置入 1根钢板,行前胸壁切口清创缝合术联合腹直肌瓣转移术,2年半后行钢板拔除术。术后 3年去除内置钢板 59例。术后全部患者胸廓无塌陷,保持矫形较满意(图4)。64例随访 4～36个月,平均16.8月,所有患者均保持同钢板取出手术前相近的良好的漏斗胸畸形矫正效果(图5)。

3 讨论

漏斗胸的发病机制多且复杂[4],手术是矫治漏斗胸唯一有效的治疗措施。Nuss手术具有微创、美观等特点,是漏斗胸矫治历史上革命性的创新,具有良好的近、远期效果[5]。我科自 2006年开始开展漏斗胸 Nuss手术,使广大的漏斗胸患者获得了很好的治疗效果[3,6],在患者的钢板取出时机、手术方法等方面加以改进,在预防手术并发症方面进行了一些探索。

3.1 手术取出钢板的时机

既往报道的经验是在钢板矫形手术后 2～3年内行钢板取出术[7]。早期我科的漏斗胸手术患者一般在术后 2年后取出钢板,对于严重的漏斗胸及成人漏斗胸,术后 3年以后取出钢板。近年临床随访情况表明,绝大多数患者(儿)能够耐受钢板 3年,在保证矫形效果及不影响患者(儿)的生长发育的前提下,建议手术后 3年再返院取出钢板。对于2～3根钢板置入的患者,根据随访的情况,根据其耐受性、生长发育及矫形效果[8],可于术后2年先行非漏斗胸主要支撑点钢板取出,留置主要支撑点的钢板 3年后取出,以保证对畸形严重的漏斗胸支撑点较长时间的支撑。

图1 体位：术侧尽量靠近床边,以便迁就原钢板塑形弧度向下拔出钢板

图2 选固定片侧原手术单侧切口,将固定片外露出皮肤后去除

图3 使用骨科旋转器将钢板弯度向外稍扳直后(上下箭头所示器械配合),配合弯钳穿过一侧钢板固定孔锁定钢板,沿钢板弧度向下将钢板拉出

图4 钢板拆除前后胸部外形对照：胸廓外形在取出钢板前(A)与取出钢板后(B)对照无明显改变,保持矫形效果满意

图5 钢板取出术后胸廓外形(图 C、D)保持同手术前(图 A、B)相近的良好畸形矫正 效果

对于 2年内患儿生长过快,一侧固定片压迫肋骨导致胸廓变形、不对称,对钢板疼痛不能耐受,或因过度疼痛刺激导致明显脊柱侧弯的患者,可考虑提前取出钢板[9],或根据患者的疼痛原因必要时行钢板重新塑形或更换钢板型号行再次钢板置入手术[10,11]。存在对钢板金属元素过敏、术口愈合困难,造成固定片外露但无明显感染迹象,经保守治疗仍未能愈合者,可考虑手术去除固定片后将钢板埋入肌肉下层观察[12];若固定片和(或)钢板外露合并感染,经换药抗感染保守治疗无效可考虑提早取出钢板[13]。钢板移位、固定片脱落等导致胸廓变形或胸廓凹陷进行性加重的,矫形效果欠佳,需要在重新评估后提前取出钢板。

3.2 与钢板取出手术难易程度相关的主要因素

3.2.1 不同类型漏斗胸的 Nuss手术对钢板取出手术的难易程度的影响 对复杂严重的漏斗胸,如Haller指数 ＞6的重度、极重度的漏斗胸、严重不对称漏斗胸或有合并症的漏斗胸等,使用单根钢板往往疗效欠佳,漏斗胸容易复发,对于此类难治的复杂的漏斗胸我们采用放置 2根或 3根的多钢板技术以及综合采用其他多种改良的 Nuss手术方法技术能达到较好的矫形效果,但给漏斗胸钢板的取出手术带来一定的难度。因此,在置入钢板时就要考虑其对钢板取出的影响,个性化钢板的制作方面尤为重要,加强钢板与胸廓的匹配度,在钢板双侧弧度及长度方面进行调整,以突出凹陷较重的一侧,压低凸出明显的另一侧。固定片可以考虑放置在该侧,便于取钢板时切口选择该侧易于取出。我们大多 Nuss手术都采用单侧固定片的固定方式,一侧固定片加上环绕钢丝固定的方法达到了早期双侧固定片固定的稳定效果,从而降低钢板取出手术难度,减少手术时间。

3.2.2 Nuss手术方法的改进对钢板取出手术难易程度的影响 我科早期手术钢板塑形采用双侧等长、塑形弧度较大,使其紧贴肋骨面,随访过程中发现置入钢板易对生长过快的儿童造成胸廓的过度限制,同时由于肋骨的过度增生及骨痂形成包绕,在取出手术中将其固定片侧钢板扳直后由于绝对拉出距离较长,增大取出手术的难度。通过改良后采取双侧不等长即留固定片侧钢板稍长的手术方法,将钢板固定片侧长度仅合适放置固定片固定,达到稳定矫形钢板的效果及不影响患者(儿)以后侧卧为准,并采用单固定片固定方式,将固定片与钢板行十字环绕固定,不需要固定于肋间,使用尼龙线将固定片侧孔固定在肋骨骨膜及胸壁肌肉上,将对侧即无固定片侧的钢板肋骨面受力支撑点处使用可吸收缝线将其固定在肋骨骨膜及胸壁肌肉上,这些改进细节可以使钢板取出手术使用单固定片侧切口,方便钢板的取出。

3.3 钢板取出方法的改进细节

3.3.1 钢板取出手术患者(儿)体位的改进 术侧尽量靠近床边以便于迁就原钢板塑形弧度向下拔出钢板。对于单切口钢板取出手术,我们多采用平卧位,患者(儿)双臂外展固定,术侧的胸部外沿尽量靠近手术床边,以利于拔出钢板时迁就钢板的塑形弧度向下用力拔出钢板。在取出钢板手术时,除非是畸形严重的复杂个性塑形钢板、须双侧固定片置入的患者,我们多采用原位钢板向下牵拉拔出钢板的手术方式,摒弃了早期双侧切口并将钢板翻转的方法,采用直接将钢板固定片侧钢板末端部分向外扳直后将钢板沿塑形弧度向下用力牵拉拔出。这种体位改进方便手术操作用力方向,减少手术时间。

3.3.2 采用骨科旋转器配合弯钳等器械取出钢板我科在原有器械的基础上,手术中在去除固定片后将固定片侧钢板末端部分向外扳直,并使用骨科旋转器配合弯钳锁定该侧钢板末端固定孔,沿手术床边向下用力拖拉钢板的方法直接将钢板取出,无须翻转及过多扳直钢板,不增加手术并发症,同时节省手术时间。

3.3.3 加强钢板取出手术的术中评估,改进手术细节 手术中我们将钢板置入胸壁肌层下以保证钢板的稳定性,但钢板放置时间太久会刺激局部的肋骨骨质增生包绕,增加取钢板时的难度,并容易出现术中肌肉肋间血管出血,导致手术并发症及手术时间的延长。因此,在取出手术中建议充分评估固定片侧肌肉的切开范围,先将其固定钢丝取出,将固定片侧孔及钢板末端小孔表面的骨痂先行剔除,完全暴露固定片及固定片侧钢板末端部分,将钢板末端及固定片完全暴露于皮肤外,去除固定片后将固定片侧钢板末端部分向外扳直后,上下将钢板转动致其明显松动后再取出,可以避免相关的并发症。对于复杂的不对称型漏斗胸、复发性漏斗胸术后钢板瘢痕粘连较重不易拔出、抽拉钢板时易发生心肺损伤者,建议术中评估后及时改用双侧原切口径路,在取出固定片后将钢板翻转,严格沿原钢板路径反复拖拉钢板数次至钢板松动后取出,注意避免心肺损伤及气胸的发生。

3.4 钢板取出手术的常见并发症分析

钢板取出手术的并发症与取钢板难易程度密切相关。常见并发症为术中出血、气胸、术后切口感染等,其他如血胸、肋骨骨折及心、肺损伤等比较少见[14]。本组 2例术中出血量 ＞400ml,考虑因为患者生长发育过程中,钢板与胸廓卡嵌较紧,并有骨痂包绕成骨,导致术中胸壁肌肉及肋间血管损伤出血。骨质包绕增生严重者可能出现取钢板时骨折,常伴出血量增多,造成血胸。本组 1例血胸,经保守后无须再次手术。术后发现少量气胸常不需要特殊处理。本组没有出现诸如心肺损伤等少见但更为严重的并发症,这些并发症可能与钢板置入时的位置、复杂的不对称型漏斗胸及复发性漏斗胸术后钢板瘢痕粘连较重不易拔出、抽拉钢板不顺但强行拉出等取钢板操作动作等因素关系密切。有取钢板时发生心跳骤停及肺破裂出血的报道[15],考虑可能因为钢板与心脏、肺脏粘连紧密造成瞬间压迫或对心脏、肺组织或粘连带牵拉所致。心跳骤停需经过按压抢救或行紧急开胸手术。钢板致肺破裂出血需要紧急开胸或行胸腔镜下止血处理。

目前,Nuss手术已成为治疗漏斗胸的标准术式,国内外的专家对 Nuss漏斗胸矫形手术方式进行不断的改进[16～18]。我们结合多种对钢板取出手术难易程度的相关因素进行分析,从最初 Nuss术钢板置入时的手术方式改良开始,从钢板塑形、固定片的放置、钢板取出手术的细节等方面改进手术方式,从而得到更为满意的矫形效果,亦使钢板的取出更加简便易行,减少乃至避免严重并发症的发生。

1 Nuss D,Kelly RE Jr.Indications and technique of Nuss procedure for pectusexcavatum.Thorac Surg Clin,2010,20(4)：583-597.

2 陈 刚,谢 亮,唐继鸣,等.胸腔镜辅助下成人漏斗胸的 Nuss微创矫治术.中华胸心血管外科杂志,2008,24(6)：386-388.

3 陈 刚,贲晓松,唐继鸣,等.胸腔镜辅助下 Nuss矫治术治疗漏斗胸.中华整形外科杂志,2009,25(2)：114-116.

4 Hebra A,Swoveland B,Egbert M,et al.Outcome analysis of minimally invasive repairofpectusexcavatum：Review of 251 cases.JPediatr Surg,2000,35(2)：252-257.

5 Boehm RA,Muensterer OJ,Till H.Comparing minimally invasive funnel chest repair versus the conventional technique：an outcome analysis in children.Plast Reconstr Surg,2004,114(3)：668-673.

6 陈 刚,唐继鸣,周海榆,等.胸腔镜辅助下 Nuss矫治术治疗漏斗胸.实用医学杂志,2007,23(4)：516-517.

7 Shin S,Goretsky M,Kelly RE,et al.Infectious complicationsafter the Nuss repair in a series of 863 patients.JPediatr Surg,2007,42(1)：87-92.

8 Kelly RE,Goretsky MJ,Obermeyer R,et al.Twenty-one years of experience withminimally invasive repair ofpectusexcavatum by the Nuss procedure in 1215 patients.Ann Surg,2010,252(6)：1072-1081.

9 Weih S,Reingruber B,Holland-Cunz S.Revision surgery in pectus excavatum after failure of Nuss technique.Thorac Cardiovasc Surg,2011,59(1)：52-54.

10 Densmore JC,Peterson DB,Stahovic LL,et al.Initial surgical and pain management outcomes after Nuss procedure.J Pediatr Surg,2010,45(9)：1767-1771.

11 Nagasao T,Noguchi M,Miyamoto J,et al.Dynamic effects of the Nuss procedure on the spine in asymmetic pectus excavatum.J Thorac Cardiovasc Surg,2010,140(6)：1294-1299.

12 Van Renterghem KM,von Bismarck S,Bax NM,et al.Should an infected Nussbar be removed?JPediatr Surg,2005,40(4)：670-673.

13 Swanson JW,Colombani PM.Reactive pectus carinatumin patients treated for pectus excavatum.JPediatr Surg,2008,43(8)：1468-1473.

14 Leonhardt J,Kübler JF,Feiter J,et al.Complications of the minimally invasive repair of pectus excavatum.JPediatr Surg,2005,40(11)：7-9.

15 Haecker FM,Berberich T,Mayr J,et al.Near-fatal bleeding after transmyocardial ventricle lesion during removal of the pectus bar after the Nuss procedure.JThorac Cardiovasc Surg,2009,138(5)：1240-1241.

16 曾 骐,彭 芸,贺延儒,等.Nuss手术治疗小儿漏斗胸(附 60例报告).中华胸心血管外科杂志,2004,20(4)：223-224.

17 Mier JM,Molins L,Flibla JJ.Technical modifications in bar removal in the Nuss procedure.Eur JCardiothorac Surg,2010,37(3)：747-748.

18 Varela P,RomaniniMV,Asquasciati C,et al.A simple technique for removing the Nussbarwith one stabilizer：the lateralapproach.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20(1)：91-93.