不同引产方式对延期妊娠分娩结局影响分析

闫晓颖 周齐 王凤英

延期妊娠是足月妊娠过度至过期妊娠的特殊时间。过期妊娠是发生胎儿宫内窘迫、羊水污染、新生儿窒息、围产儿死亡、难产的重要原因，所以临床上应重视并极积处理。引产成功率与宫颈成熟度密切相关，笔者通过回顾病例分析探讨不同引产方式在延期妊娠患者中的成功率，以期确定最合理的处理方法，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年5月至2011年4月我院住院分娩病例，妊娠41～41+6周无妊娠合并症，年龄21～34岁，无哮喘和青光眼病史的单胎头位初产妇310例，定期进行产前检查，既往月经规律，月经不规律者经妊早期B超推算孕周。孕妇入院后均行常规产科检查，全部消毒外阴行宫颈Bishop评分，B超检查测定胎儿大小、羊水指数、胎盘成熟度情况、S/D值测定。胎儿电子监护行无激惹试验(NST)。术前B超提示羊水指数在8.0以上，胎儿大小估计在4000 g以内，Bishop评分＜6分，无骨产道异常，无明显头盆不称病例资料。

1.2 方法 随机分成2组，普贝生组150例无菌条件下阴道后穹隆放置普贝生1枚(含PGE2)10mg(其中2例放置2枚，第2枚的放置时间为第1枚取出后12 h)，用药后孕妇卧床2 h，常规12 h取出。催生素组160例进行催产素静点引产，专人看护，第1天浓度1∶200，第 2天和第 3天浓度1∶100，速度为8滴/min开始调节直到有效宫缩(10min 2次宫缩)，最长时间为3 d。

1.3 观察指标 (1)2组用药后12、24 h进行宫颈Bishop评分。(2)观察2组临产开始时间、第二产程时间、引产的成功率、剖宫产率。(3)2组出现子宫过度刺激、胎儿宫内窘迫、羊水污染、新生儿窒息、产后出血、子宫破裂等情况。

1.4 观察疗效

1.4.1 宫颈Bishop评分提高2分以上为显效，＜2分为无效［4］;临产时间为用药至临产的时间;第二产程时间为宫口开全到胎儿娩出的时间;引产成功率是指经阴道分娩的数率;新生儿窒息指出生1min Apgar评分在7分以下。

1.4.2 子宫过度刺激是指宫缩持续时间超过正常时限，弛缓时间过短;胎儿宫内窘迫为胎心低于110次/min或高于160次/min连续两次;羊水污染指分娩过程中的羊水性状发生异常，据程度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度羊水污染;产后出血是指产后24 h出血量＞500ml;子宫破裂或先兆破裂发生在产程中子宫下段持续压痛或血尿，手术证实。

1.4.3 剖宫产率:普贝生组15例包括:其中使用普贝生后宫颈评分已升高但未发动宫缩，不同意继续进行其他方式的引产6例，社会因素5例无指征要求手术终止妊娠，有医学指征4例(试产最后胎位异常的3例，胎儿宫内窘迫1例)。对照组剖宫产52例包括:引产3 d未发动宫缩17例，社会因素要求手术17例，有医学指征18例(试产最后胎位异常的11例，胎儿宫内窘迫7例)。

1.5 统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组引产方法分娩结局比较 子宫过度刺激2组比较差异有统计学意义(P＜0.05);胎儿宫内窘迫、羊水污染、产后出血、新生儿窒息、子宫破裂或先兆破裂发生率、胃肠道不良反应发生率2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 2组不同引产方式对产程影响比较 宫颈评分、临产开始的时间、引产成功率、剖宫产率2组比较差异有统计学意义(P＜0.05);第二产程时间2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

表1 2组引产方法分娩结局比较例(%)

表2 2组不同引产方式对产程影响比较

3 讨论

3.1 延期妊娠是高危妊娠 80%以上的胎儿在孕38～42周之间分娩，而过期妊娠仅占5%～12%［1］。延期妊娠是处于足月妊娠过渡至过期妊娠的特殊时期，具体发病率不详。延期妊娠是指妊娠≥41周而尚未结束妊娠者。传统的观念认为延期妊娠处理不及时会发展至过期妊娠［2］。过期妊娠是发生胎儿宫内窘迫、胎粪吸入综合征、羊水污染、成熟障碍综合征、新生儿窒息、围产儿死亡及巨大儿、难产的重要原因［3，4］，对孕妇和胎儿有害。目前的病因不清，可能与体内的激素水平比例失调、遗传因素、子宫收缩刺激发射减弱及胎儿畸形有关。鉴于危险因素较多，所以在临床上力求避免过期妊娠的发生，对无胎儿窘迫和明显头盆不称者争取在过期妊娠前积极处理予以引产［4］。有资料显示在月经正常的孕妇41周后胎儿和胎盘停止发育和生长，胎盘开始出现退行性变化，对氧和营养物质的供应下降，羊水量开始降低，胎粪污染增加，胎儿窘迫和围产儿死亡的发生率增加［5］。延期妊娠胎儿体重增加，阿氏评分逐渐减低，手术风险增加［6］。延期妊娠对生理、心理和社会因素有不良影响［7］。故延期妊娠是高危妊娠，应引起我们的关注。

3.2 促宫颈成熟药物在延期妊娠引产中的应用 临床发现，宫颈成熟异常会对母儿造成威胁，因此判断宫颈条件和促宫颈成熟成为处理过期妊娠的关键［8］。普贝生是一种前列腺素E2的持续控释剂，释放速度为0.3mg/h的匀速释放达12 h。它的机理有使宫颈变软，顺应性提高;有松弛宫颈平滑肌，促进宫颈的扩张;提高子宫对催产素的敏感性［9，10］的作用，做为一种产科用药，已有大量证据表明有促进宫颈成熟的作用，且具有使用方便、安全、简便的特点，放置后不影响产妇的活动，发生子宫过度刺激时可随时取出。普贝生用于临床特别是延期妊娠引产，可以提高Bishop宫颈评分，缩短产程时间，降低剖宫产率，对胎儿和新生儿没有影响［4］。2组比较产后出血量，新生儿窒息无统计学意义［11，12］。2组宫缩过频的发生无统计学意义，对晚期减速和变异减速及羊水性状无统计学意义。所以促宫颈成熟药物对于母儿是安全的，对产程无不良影响。

本研究的结果表明，放普贝生组宫颈评分提高、临产时间缩短、引产成功率高、剖宫产率低，与对照组比较均有统计学意义，与其他学者研究的结果基本一致［2，3］。在研究不良反应事件，其中包括子宫过度刺激、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、羊水污染、产后出血、子宫破裂，只有子宫过度刺激有临床意义;12例发生子宫过度刺激发现后迅速取出药物，8例取出后10～15min宫缩自行逆转，4例在1 h内宫缩未逆转行硫酸镁静点后宫缩消失。有资料显示普贝生可导致强直性宫缩［4］，造成胎心变化，引起胎儿宫内窘迫的发生，本组发生4例，强直性宫缩严重的可发生子宫破裂。使用普贝生组剖腹产15例包括:其中使用普贝生后宫颈评分已升高但未发动宫缩，不同意继续进行其他方式的引产2例，社会因素无指征要求手术终止妊娠7例，有医学指征4例(试产最后胎位异常的3例，胎儿宫内窘迫1例)。对照组剖宫产52例包括:引产3 d未发动宫缩17例，社会因素要求手术17例，有医学指征18例(试产最后胎位异常的11例，胎儿宫内窘迫7例)，比较有统计学意义(P＜0.05)，故使用促宫颈成熟药物后引产较直接催产素静点引产可提高自然分娩机会，降低剖宫产率。

所以控释前列腺素E2适合用于延期妊娠引产前的促宫颈成熟，比较安全，对母儿无不良反应。较直接进行催产素静点引产组可提高引产成功率，增加自然分娩机会，降低剖宫产率，在临床上可推广使用。

3.3 延期妊娠引产方式的选择 临床上传统的引产方法为催产素静点引产。而引产成功与否和宫颈成熟度密切相关。我院目前采用引产前用普贝生阴道内放入促宫颈成熟，用药后宫颈评分显著增加。表1结果亦表明，引产前采用预处理组与直接引产组，自然分娩率、剖宫产率有统计学差异。采用何种方式促宫颈成熟，可根据医院条件及患者个人状况决定。因米索前列醇可引起子宫收缩过强，子宫不协调收缩，急产，羊水污染率高，且有子宫破裂甚至羊水栓塞报道，我院少有采用。催产素对妊娠子宫尤其是妊娠晚期子宫作用强，小剂量能引起子宫平滑肌协调收缩而发动分娩，且安全可调控，在临床一直沿用，但患者等待时间长，引产成功低，长时间引产产生的宫缩本负荷易引起胎儿宫内窘迫，羊水污染，产妇疲惫，丧失阴道分娩的信心而要求剖宫产［5，7］。研究结果表明，引产前采用促宫颈成熟预处理可明显提高宫颈评分，缩短产程时间，降低剖宫产率，增加自然分娩机会［8］，且对母婴无不良影响，已成为我院引产方法的首选。

延期妊娠是高危妊娠，引产前用控释前列腺素E2栓剂促宫颈成熟可提高引产成功率，但引产过程中仍应密切监护，必要时可予以全程胎心外电子监护，以防胎儿宫内窘迫发生而引发不良妊娠结局可能。

1 曹泽毅主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2005.373-374.

2 凡艳丽.孕40周后妊娠结局及终止妊娠时间的探讨.临床医学，2009，29:65-66.

3 李赛君.过期妊娠分娩结局的临床分析.现代中西医结合杂志，2008，17:2164.

4 王天环.过期、延期与足月妊娠分娩结局的临床分析.临床研究，2010，17:42-43.

5 周亚萍.普贝生与催产素用于延期和过期妊娠引产90例临床观察.齐齐哈尔医学院学报，2009，30:2405-2406.

6 滑秀云，尚俊伟，张金凤，等.过期妊娠相关因素和分娩结局分析.西南军医，2009，11:479-480.

7 郑九生，李勤，诸丰英，等.控释前列腺素E2栓剂用于延期妊娠引产的临床研究.实用临床医学，2008，9:69-72.

8 于琳，刘平，刘淼，等.普贝生在过期妊娠促宫颈成熟中的效果评价.河北医科大学学报，2008，29:541-543.

9 Witter FR.Prostaglandin E2 preparations for preinduction cervical ripening.Clin Obstet Gynecol，2000，43:469-474.

10 王毅华，李文佼.地诺前列酮在宫颈低评分引产中的临床应用.现代妇产科进展，2008，17:472-473.

11 盖铭英，张建平，李扬，等.控释前列腺素E2栓剂-普贝生用于足月引产的临床观察.中华妇产科杂志，2003，38:210-212.

12 叶晓东，王志群，武巧珍，等.控释地诺前列酮栓在低宫颈评分足月妊娠引产中的应用.现代妇产科进展，2008，17:716-717.