庆大霉素鼓室内注射治疗梅尼埃病19例分析

吴新权

梅尼埃病是耳科常见病，其病理特征为膜迷路积水。临床表现为反复发作的眩晕、听力下降、耳鸣及耳部胀闷感。部分患者眩晕频繁发作，严重困扰患者的生活和工作。对于此类患者，传统的药物治疗效果不佳;迷路切除和前庭神经切断术虽然效果较肯定，但由于可引致听力丧失及颅脑并发症，且创伤大，费用高，难以取得患者的支持。我科自2006年来对19例反复发作的梅尼埃病患者采用鼓室内注射庆大霉素的治疗方法，取得明显效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006年11月至2009年7月在我科行鼓室内注射庆大霉素治疗梅尼埃病患者19例。其中男12例，女7例，年龄15～68岁，平均46.3岁。病史1.7～12.3年。所有患者的诊断均符合2006年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会贵阳会议制定的梅尼埃病诊断标准[1]。均为单侧梅尼埃病，其中右侧12，左侧7例。患者均经正规药物治疗至少6个月以上，但眩晕仍频繁发作。所有患者均行纯音听力测听、耳部CT及前庭功能检查。

1.2 方法 患者仰卧位，患耳朝上，耳内窥镜指引下，于鼓膜后下象限内注入浓度为30 mg/ml的庆大霉素0.5 ml～0.8 ml，使药液充满中耳腔。注射后嘱患者保持此体位30 min。同时告知患者勿做吞咽动作。每周注射一次，共3次。治疗期间监测患者听力变化及检查前庭功能。如遇以下情况则停药:①前庭功能下降(自发性眼震、摇头试验、甩头试验为阳性)。②平均听阈(0.5，1.2，3 kHZ)提高10 dB以上。③症状加重。所有患者随访18～24个月。治疗后1个月内每周随访一次，其后6，12，18个月及24个月时随访。每次随访均详细询问眩晕发作情况及检查前庭功能、测听纯音听阈。

2 结果

19例患者均完成治疗。4例患者于注射后3～5 d时出现前庭功能下降的表现，主要表现为走路不稳感及平衡障碍，均较轻微，后自行缓解，不影响治疗。依据2006年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会制定的梅尼埃病疗效评定方法[1]进行评定。结果如表1。

表1 治疗效果评定

3 讨论

梅尼埃病表现为反复发作的眩晕、波动性听力下降、耳鸣及耳部胀闷感。其中眩晕是困扰患者的主要症状。部分患者眩晕频繁发作，严重影响患者生活质量和工作。传统的全身给药治疗，由于药物-靶定位性差，且血-迷路屏障的阻碍作用使药物难以在内耳中达到治疗浓度，因而治疗效果不佳。迷路切除、内淋巴囊减压术和前庭神经切断术虽然效果较肯定，但由于可引致听力丧失及颅脑并发症，且创伤大，费用高，难以取得患者的支持。

Schuknecht(1956年)最早采用经鼓室腔注射庆大霉素治疗梅尼埃病患者，取得良好的治疗效果。证实了庆大霉素通过鼓膜途径给药后，药物可以进入内耳产生治疗作用。许多学者随后对内耳局部给药的理论基础进行了深入的研究。证实蜗窗膜具有生物半透膜的特性，能允许一些分子量小的药物(如庆大霉素)通过，且无须经过血-迷路屏障，而是通过圆窗膜直接扩散进入鼓阶外淋巴液，随着内耳淋巴液的流动使药物很快均匀分布，达到有效的治疗浓度。研究还发现，小剂量的庆大霉素可选择性地破坏壶腹嵴和椭圆囊斑的毛细胞，消除前庭的病理性兴奋;同时对前庭暗细胞产生毒性作用，破坏其分泌能力，减少内淋巴液的分泌，减轻膜迷路积水;而小剂量的庆大霉素对蜗毒性是轻微的[2]。

许多学者在临床实践中也证实鼓室内注射庆大霉素治疗梅尼埃病取得了良好的效果。Blakley[3]总结了18篇鼓室内注射庆大霉素治疗梅尼埃病的文章，得出眩晕控制成功率可达77%～100%，只约有30%的患者出现耳毒性所致的听力损失，并且耳毒性出现的机率与庆大霉素的剂量存在正相关性。目前鼓室内注射庆大霉素治疗梅尼埃病的疗效是肯定的。但由于所用庆大霉素的剂量、给药间隔及评判标准的不同，各家报导的结果存在较大的差异，因而未能形成统一的治疗指南。

Herbert[4]发现，庆大霉素从内耳清除的速率较慢，停药后对感觉细胞的损害可持续5 d以上，并且每隔5 d经鼓膜注入庆大霉素较单次注药或相隔1～4周给药效果更佳。Serh I Rosenberg认为鼓室内注射庆大霉素浓度应保持在26.7 mg/ml，总剂量应＜80 mg。本课题组采用经鼓膜穿刺注射给药方法，每次鼓室腔内注射浓度为30 mg/ml的庆大霉素0.5～0.8 ml，每周注射一次，共3次，最大剂量＜80 mg。从结果看，19例患者都完成治疗，治疗过程中患者未出现明显前庭和耳蜗损害表现;其中16例患者眩晕得有效控制，有效控制率为84.2%，效果显著;听力评定为D级者4例，听力损失率约占有21.1%;活动能力评定有效改善者17例，有效率为89.5%。从本治疗方案来看，控制鼓室内庆大霉素注射的总剂量，并采取恰当的治疗间期，既能取得显著的治疗效果，又能使听力损失的发生率控制在较低的水平。相对于手术的创伤及眩晕对患者造成的困扰，听力损失不是患者所关注的主要方面。

因此，我们认为鼓室内注射小剂量庆大霉素治疗难治性梅尼埃病，在控制药物的总剂量及采取恰当的治疗间期，既能取得显著的治疗效果，又能使其对前庭和耳蜗的损害控制在较低的水平，而且操作简单，费用低，易于临床推广。

[1]中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、梅尼埃病的诊断依据和疗效评估、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(12):163.

[2]Parres LS，Riddell D.Irritative spontaneous mystagmus following intratympanic gentamicin for Meniere's diease.laryngoscope，1993，103:745.

[3]Blakley BW.Update on intratympanic gentamicin for Meniere's disease.Laryngoscope，2000，110:236-240.

[4]Herbert S.Use of a new device，the Microwick.To deliver medication to the inner ear，Ear Nose Throat，1999，78(8):595.