重复经颅磁刺激合并药物治疗强迫症的临床观察

梁炜 张迎黎 吕路线

强迫症(obsessive compulsive disorder，OCD)的药物治疗缓解率仅为40～60%［1］。近年来，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)作为一种非创伤性大脑刺激技术，被应用于精神分裂症、抑郁症、焦虑症、孤独症等精神疾病的治疗［2、3］，但国内尚未见rTMS治疗强迫症的文献报道，而国外报道的研究结果差异较大。本文在药物治疗的基础上应用rTMS治疗强迫症患者，总结如果如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象:来自2009年1月至2010年10月新乡医学院第二附属医院的门诊或住院强迫症患者。入组标准:符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)强迫症的诊断标准;年龄16～60岁;初中以上文化程度;耶鲁－布朗强迫量表(Yale-Brown obsessive-compulsive scale，YBOCS)总分 ＞16分;右利手;自愿参加本研究。排除标准:严重躯体疾病、脑器质性疾病或物质滥用史;有癫痫、脑外伤、脑手术史及脑内金属器械等rTMS禁忌症。所有入组对象均知情同意并签署知情同意书，按就诊顺序以2:1的比例分别进入合并rTMS治疗组(n=19)和对照组(n=10)。rTMS组19例，男10例，女9例，年龄16 ～39岁，平均(23.46 ±7.43)岁，病程3～10年，平均(5.65±2.46)年。对照组10例，男4例，女6例，年龄17～36岁，平均(21.44±4.72)岁，病程3～9年，平均(5.72±1.85)年。2组比较，性别(χ2=0.07)、年龄(t=0.55)、病程(t=0.08)差异均无统计学意义(P＞0.05)两组均同时接受了药物治疗。rTMS组:氯米帕明4例，帕罗西汀4例，氟伏沙明6例，氟西汀5例;对照组，氯米帕明1例，帕罗西汀2例，氟伏沙明4例，氟西汀3例。2组间用药差异无统计学意义(χ2=0.64，P ＞0.05)。

1.2 研究方法:所有入组对象经两名副主任医师明确诊断。采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评定焦虑症状，采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评定抑郁症状，采用Y-BOCS评定强迫症状。研究组在药物治疗基础上合并rTMS。rTMS治疗方法:前额叶皮质(80%MT、20 Hz、20 min)，将刺激参数调整为 20 Hz、100%MT、1.2 s/串、50 串、间歇期20 s，将线圈的中心位置放置在左额叶背外侧区，对患者进行连续刺激。对照组在药物治疗基础上接受类似人rTMS的假刺激。假刺激操作方法为:按照真刺激的方法测量出MT值和左额叶刺激点，刺激时将线圈与头皮的表面呈90℃角度，但不给予实际的刺激。

1.3 统计学处理:使用SPSS 13.0统计软件进行χ2检验、t检验、重复测量方差分析。计量资料以均值和标准差(±s)表示。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 2组焦虑、抑郁症状比较 2组基线HAMD和HAMA评分的差异无统计学意义(t=0.88，P＞0.05;t=0.60，P＞0.05);治疗10周HAMD和HAMA评分差异仍无统计学意义(F=1.39，P＞0.05;F=0.20，P＞0.05)。2组间治疗后各时间点HAMD评分差异均无统计学意义(t值分别为0.66、0.10、1.87、1.19、0.47，P均大于0.05)。2组间治疗后各时间点HAMA评分差异也无统计学意义(t值分别为 1.16、1.54、0.57、0.13、0.15，P 均大于0.05)。见表1。

表1 2组的HAMD、HAMA和Y-BOCS评分比较(±s)

表1 2组的HAMD、HAMA和Y-BOCS评分比较(±s)

疗前 治疗2周 治疗4周组别n AMD HAMA Y-BOCS HAMD HAMA Y-BOCS HAMD HAMA Y-BOCS rTMS 治疗组 19 15.43 ±2.41 15.45 ±2.10 32.90 ±2.27 12.78 ±2.06 15.08 ±2.28 29.80 ±2.67 10.95 ±1.79 15.90 ±2.50 31.13 ±2.45假刺激组 10 14.65 ±1.99 15.99 ±1.63 31.12 ±1.95 12.24 ±2.09 16.05 ±1.76 31.53 ±2.24 10.88 ±2.08 14.55 ±1.60 30.69 ±2.06

续表1

2.2 2组强迫症状比较 表1所示，治疗前2组间Y-BOCS评分的差异无统计学意义(t=1.37，P＞0.05)。治疗10周，rTMS治疗组与假刺激组Y-BOCS评分的差异有统计学意义(F=10.55，P＜0.01)。治疗2、4、8周2组间Y-BOCS评分的差异无统计学意义(t值分别为1.34、0.48、1.91，P 均大于 0.05)，治疗 6、10 周 2组间Y-BOCS评分的差异有统计学意义(t=4.40，P＜0.05;t=3.45，P ＜0.05)。

3 讨论

本次临床观察表明，在药物治疗基础上接受rTMS治疗的OCD患者组的强迫评分与假刺激组评分差异有统计学意义，提示合并使用rTMS治疗可以有效增强抗强迫药物治疗效果。国外有研究认为强迫症症状的改善可能是rTMS抗抑郁效果的继发效应［4］，但本研究未发现rTMS治疗组与假刺激组的HAMD和HAMA评分在治疗全程中差异有统计学意义，提示rTMS可能具有独立于抗抑郁之外的抗强迫效果。功能影像学证据显示OCD患者前额叶代谢亢进和过度灌注，内侧皮质抑制功能减弱［5］，所以rTMS可能是通过脉冲磁场刺激前额叶，改变前额叶的兴奋性而起到抗强迫的效果。Greenberg等［5］的研究认为rTMS刺激左侧前额叶只能在刺激当时减轻强迫冲动，并且rTMS刺激对强迫观念无效。本临床观察显示rTMS治疗2周、4周时两组强迫的评分无差异，研究组在6周时强迫评分开始下降，但8周时两组的评分又无差异，10周时研究组强迫的评分再次明显下降。提示rTMS与药物的协同治疗效果体现的较晚，在6周时开始体现，这与临床上抗强迫治疗起效慢、疗程也较长的现象一致，但可能由于强迫症病情通常呈持续波动的病程，在研究中8周时出现了症状波动，10周时疗效才稳定。但本研究样本量较小，未能对强迫行为与强迫观念分别进行观察。

总之，本次临床观察显示rTMS治疗OCD有一定的疗效，为OCD治疗提供了一种新手段，特别是可作为在药物治疗的基础上合并使用的增效剂。但样本量小、观察时间短，需要在后续工作中扩大样本量、延长观察时间，进一步验证rTMS治疗OCD效果。

［1］Pallanti S，Quercioli L.Treatment-refractory obsessive-compulsive disorder:methodological issues，operational definitions and therapeutic lines［J］.ProgNeuropsychopharmacol Biol Psychiatry.2006，(3):400 －412.

［2］Slotema CW，Blom JD，Hoek HW，et al.Should we expand the toolbox of psychiatric treatmentMethodsto include Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation(rTMS)?A meta-analysis of the efficacy of rTMS in psychiatric disorders［J］.J Clin Psychiatry，2010，71(7):873－884.

［3］党卫民，金怡，黄悦勤，等.重复经颅磁刺激治疗儿童孤独症的初步研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2009，35(8):505－506.

［4］Sachdev PS，Loo CK，Mitchell PB，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of obsessive compulsive disorder:a double blind controlled investigation［J］.Psychol Med，2007，37(11):1645 －1649.

［5］Greenberg BD，Ziemann U，Harmon A，et al.Decreased neuronal inhibition in cerebral codex in obsessive compulsive disorder on transcranial magnetic stimulation［J］.Lancet，1998，352(9131):881 －882.