急性脑梗死血N端－脑钠肽前体水平变化及临床意义☆

陈兴泳 张旭雷惠新 汪银洲 张硕

缺血性脑血管病发生时，一系列的神经内分泌因子过度的激活参与了血液动力学紊乱过程，神经内分泌的激活贯穿于缺血性脑血管病的发生和发展的始终。脑利钠肽(brain natriuetic peptide，BNP)是神经内分泌因子之一，近年来BNP在脑血管疾病研究中越来越受到人们的关注。大脑也是BNP产生的场所，脑梗死或短暂性脑缺血发作等导致脑功能损害，可使血BNP上升［1］。本文对88例急性脑梗死患者的N端－脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro-BNP)变化做一比较系统分析，探讨NT-pro-BNP与脑梗死的关系，从而指导临床治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008年9月～2010年1月期间在我院神经内科收治急性脑梗死患者88例，其中男51例，女37例，年龄38～90岁，平均年龄(71.94±10.69)岁。患者入选标准为:①临床符合第四届全国脑血管病会议修订的脑血管病诊断标准［2］;②经颅脑CT或MRI确诊为缺血性脑卒中;③出现缺血性脑卒中的症状、体征在7 d以内;④既往无神经系统疾病病史，系初发脑梗死患者。排除标准:①排除发病前后使用过激素、免疫抑制剂、非甾体类抗炎药物者;②排除因动脉炎发病导致的脑梗死患者。据头颅 CT和颅脑 MRI结果，参考 Pullicino［3］公式和有关文献［4］将脑梗死分为:①大面积脑梗死(梗死体积＞10 cm3)53例，男23例，女30例;②中度脑梗死(梗死体积4.1～10 cm3)21例，男15例，女6例;③小面积脑梗死(梗死体积≤4 cm3)14例，男13例，女1例。根据12导联心电图或心电监护判定是否有房颤，其中脑梗死合并房颤患者43例，脑梗死无房颤患者45例。所有入选患者给予常规治疗，脑梗死不合并房颤组给予抗血小板聚集治疗，脑梗死合并房颤组给予抗凝治疗。健康对照组10名来自同期健康体检患者。两组患者的年龄、性别等构成情况均衡可比。

1.2 NT-pro-BNP测定和NIHSS评分 住院患者首次NT-pro-BNP测定在入院72 h内完成，治疗后复查血NT-pro-BNP。用乙二胺四乙酸(EDTA)试管收集静脉血3 mL，应用电化学发光免疫分析法，测定血浆NT-pro-BNP值。健康对照组入选时按上述检测方法测定血NT-pro-BNP值。NT-pro-BNP测定严格按照试剂说明书要求进行。详细记录患者出入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。此外完善心电图、肌钙蛋白I、血生化、胸片、血凝全套、心脏彩超、颈部血管彩超、三大常规等检查。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0进行统计学分析。正态分布计量资料用±s表示，非正态分布计量资料用中位数、四分位数间距表示，符合正态分布用成组t检验(2组间比较)或方差分析(3组以上);不符合正态分布资料采用非参数检验，分别用Wilcoxon-Rank-Sum检验(2组间比较)或Kruskall-Wallis H(3组以上)检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床结果急性脑梗死住院患者有18例因死亡或脑疝自动出院;其中大面积脑梗死17例，中度面积脑梗死1例。余下70例脑梗死存活患者(存活组)神经功能缺损不同程度恢复好转出院。

2.2 各组脑梗死患者血浆NT-pro-BNP水平比较 血浆NT-pro-BNP为非正态分布，数据用M(中位数)、QR(四分位数间距)、MR(平均秩)描述。小面积脑梗死、中度脑梗死、大面积脑梗死各组血浆NT-pro-BNP水平见表1，采用多个独立样本比较的秩和检验(χ2=24.476，P＜0.001)，3组间 NT-pro-BNP水平比较差异具有显著性意义;并且3组间NT-pro-BNP水平与健康组比较，均明显高于健康组(χ2=37.19，P＜0.001)。合并房颤脑梗死组和无合并房颤脑梗死组的血浆NT-pro-BNP水平见表1，采用两独立样本比较的秩和检验(Z=－4.921，P＜0.001)，两组间NT-pro-BNP水平比较差异具有显著性统计学意义。

表1 各组脑梗死患者血浆NT-pro-BNP水平比较

2.3 不同程度脑梗死患者NIHSS评分和NT-pro-BNP比较小面积脑梗死、中度脑梗死、大面积脑梗死的NIHSS评分见表2，3组间NIHSS评分比较，差异具有统计学意义(F=29.271，P＜0.001)。18例死亡或脑疝自动出院患者血NT-pro-BNP中位数3017.50 pg/mL、四分位数间距3866.75 pg/mL分别高于70例存活患者的血 NT-pro-BNP水平(分别为992.85 pg/mL、2758.58 pg/mL)，采用两独立样本比较的秩和检验(Z=－2.819，P＜0.001)，两组比较差异具有统计学意义。

3 讨论

脑梗死(cerebral infarction，CI)脑梗死病因常见的有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、血流动力学的改变等，许多危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、心房纤颤、TIA、吸烟等与脑梗死的发生及发展密切相关。神经内分泌的激活贯穿于缺血性脑血管病的发生和发展的始终。脑钠素(brain natriuretic peptide，BNP)是一种神经激素，具有与心钠素相似的结构和功能，对心血管的自我调节其有重要作用。BNP在心血管等疾病的发病、诊断、治疗和预后等方面均有重要意义，Alehagen等［5］对474例老年心衰患者6年随访研究中，将BNP和pro-BNP数值以四分位数间距表示，发现当BNP、pro-BNP位于最高四分位数时其心血管疾病死亡率分别是最低四分位数的10倍、418倍。对BNP的含量测定在指导治疗心力衰竭方面，最近的一项研究，220个心脏收缩心力衰竭患者中，用强加的药物治疗使BNP水平降到100 ng/L以下比标准的治疗方法，死亡率降低了一半［6］。已发现血脑钠素浓度在脑梗死急性期明显高于健康对照组，而在亚急性期脑钠素浓度明显下降［1，7－8］。

N端－脑钠肽前体(NT-pro-BNP)与BNP是等摩尔释放，心功能受损时NT-pro-BNP与BNP均增高。近来有资料显示在心功能受损时NT-pro-BNP增高的比例及绝对值均超过BNP，NT-pro-BNP分子量明显较BNP大，稳定性好，在定量分析时，测定值比BNP高10倍以上，测定方法简便，NT-Pro-BNP可能更为敏感。本组资料证实了急性脑梗死患者发病早期血浆NT-Pro-BNP水平与梗死灶大小相关，中重度脑梗死血浆NT-Pro-BNP水平显著高于小面积脑梗死，推测可能缺血梗死区的脑组织也是BNP的来源之一。伴有房颤的脑梗死患者的血浆NT-Pro-BNP高于无房颤患者，这与Silvet等［9］的研究相一致。死亡或脑疝组患者血NTPro-BNP水平明显高于存活组，这提示NT-Pro-BNP水平明显升高者，死亡危险性增大，预示NT-Pro-BNP可能是监测预后的一个危险因子。最近，一项对125例急性缺血性卒中住院患者研究发现:住院期间死亡病例组中的房颤频率、心源性栓塞事件、NIHSS评分、BNP水平显著高于存活组;多元回归分析显示NIHSS＞13分、BNP＞240 pg/mL是急性缺血性卒中住院患者死亡的独立危险因素［10］。我们推测NT-Pro-BNP是评估急性脑梗死患者预后一个强有力的预测因子。

急性脑梗死后血NT-Pro-BNP水平升高，与急性脑梗死灶的大小、是否伴有房颤密切相关;NT-Pro-BNP水平与脑梗死预后有一定联系，中重度脑梗死患者若NT-Pro-BNP显著升高，往往提示预后不良，但是目前国内尚未有关急性脑梗死患者NT-Pro-BNP水平对预后预测的切点值(cut-off point)报道，进一步深入研究将有利于指导急性脑梗死临床治疗。

表2 不同程度脑梗死患者NIHSS评分比较

［1］Emanuele DA，Stefano DC，Danilo T ，et al.Determinant s of plasma levels of brain natriuretic peptide after acute ischemic stroke or TIA［J］.J Neurol Sci，2007，260(1 －2):139 －142.

［2］全国第4届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科学杂志，1996，29(6):379－380.

［3］Pullicino P.Small deed infarcts diagnosed on computed tomography［J］.Neurology，1980，30(10):1890 －1896.

［4］王新，黄如训，曾进胜.脑梗死急性期血清MMP-9的动态变化及其与脑梗死分型关系的研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2005，31(1):20 －23.

［5］Alehagen U，Lindstedt G，Levin LA，et al.Risk of cardiovascular death in elderly patients with possible heart failure.B-type natriuretic peptides(BNP)and the aminoterminal fragment of ProBNP(N-terminal proBNP)as prognostic indicators in a 6 year follow-up of a primary care population［J］.Inter J Cardiol，2005，100(1):125－133.

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［7］刘舟，李敬诚.脑梗死患者血清脑钠素的变化及临床意义［J］.安徽医药，2009，(06):641－643.

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［9］Silvet H，YoungXY，Walleigh D，et al.Brain natriuretic peptide is elevated in outpatient”s with atrial fibrillation［J］.Am J Cardiol，2003 ，92(9):124－2127.

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