动态心电图在冠心病无症状性心肌缺血诊断中的临床意义

黄丽红，曲 鹏

(大连医科大学 附属第二医院 心内科，辽宁 大连 116027)

无症状性心肌缺血(silence myocardial ischemia,SMI)系指解剖上有明显冠状动脉病变，且有心肌缺血的客观依据，但不伴有心绞痛等临床症状的心肌缺血，是冠心病(coronary heart disease,CHD)的重要临床类型。约40%的冠心病人可发生无症状性心肌缺血，因发作隐匿而易被忽视，是造成心肌梗死和猝死的危险因素。动态心电图因质轻便携、无创、价廉且长时记录心电信号而不影响检测对象的日常生活而被广泛使用，成为SMI的重要检查方法。本文对82例冠心病患者进行24 h动态心电图监测，探讨动态心电图在冠心病无症状性心肌缺血诊断中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取大连医科大学附属第二医院心内科2010年1月～2010年12月住院的CHD 82例，CHD诊断符合国际心脏病学会和WHO冠脉粥样硬化性心脏病的诊断标准。所有病例均经冠状动脉造影证实或有典型心肌梗死和心绞痛表现而诊断入选，有可能影响ST段结果的病例不被录选。82例中男性48例，女性34例，年龄41～75岁，平均(51±10)岁。其中急性心肌梗死恢复期9例，陈旧性心肌梗死30例，稳定型心绞痛17例，不稳定型心绞痛20例，临床无症状经冠状动脉造影证实狭窄者6例。

1.2 方 法

1.2.1 仪器及操作

采用北京美林医疗器械有限公司生产的MIC-12H型12导联动态心电图记录分析仪进行24 h的12导联同步记录。

1.2.2 动态心电图诊断心肌缺血性ST改变的标准[1]

心肌缺血诊断的判定：采用1999年ACC/AHA DCG工作指南推荐的标准：(1)基线的ST段在等电位线上，呈水平型或下斜型降低≥0.1 mV，在J点后0.08 s处测量；如果原先的ST段已降低，则要在已降低的基础上ST段呈水平型或下斜型再降低≥0.1 mV；(2)ST段明显移位至少持续1 min；(3)两次心肌缺血发作至少有5 min间隔。若有≥2次缺血事件发生，并和日志对照确定当时无心绞痛症状，则定义为SMI事件阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件分析，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用率表示，均数间比较采用t检验，两变量间关系比较作相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 心肌缺血的检出率及ST段下移阵次、幅度的比较

82例患者中有缺血性ST段改变69例(84.15%)，有症状者25例(36.23%)，无症状者44例(63.77%)；共检出心肌缺血792阵次，无症状者641阵次(80.93%)，有症状者151阵次(19.07%)；无症状者ST段下移的幅度为(0.20±0.10)mV, 有症状者ST段下移的幅度为(0.18±0.04)mV,两者比较差异有显著性意义(P<0.05)。见表1。

表1 心肌缺血的检出率及ST段下移阵次、幅度的比较

2.2 心肌缺血与心率变化的关系

SMI发作检出641阵次(80.93%)，ST段压低过程中伴有明显心率上升，发作前平均心率为(72.8±7.2)次/min，发作时平均心率上升至(88.2±10.7)次/min，发作前和发作时心率比较差异有显著性意义(P<0.05)。该过程中有102阵次(15.91%)心率不变甚至下降，后者多发生于夜间。心率增快的程度与缺血的程度呈正相关，心率越快，ST段下移越明显，诱发心肌缺血越严重，统计学分析，ST段压低程度与心率呈正相关。

2.3 心肌缺血昼夜变化情况

SMI ST段下移641阵次，白天6:00～18:00 共476阵次，夜间165阵次，白天是夜间的2.88倍。发作高峰位于6:00～12:00 共348阵次(54.29%)，12:00～18:00 共128阵次(19.97%)，18:00～24:00共96阵次(14.98%)，24:00～凌晨6:00 共69阵次(14.98%)。SMI持续时间为22 min/次，有症状心肌缺血的持续时间为8 min/次，差异具有显著性意义(P<0.05)。

3 讨 论

无症状性心肌缺血(silence myocardial isohemia,SMI)是指经心电图、心脏超声、核素心肌灌注扫描及冠状动脉造影等检查明确存在心肌缺血而患者并无临床症状的一组综合征，因其发作隐匿，广泛存在于各型冠心病患者，容易发生各类心脏事件[2]，因发作时可以毫无症状，故对预后影响极大。因此了解其临床特点和发生规律，临床对其进行干预有重要意义。24 h动态心电图监测(DCG)作为冠心病(CHD)的一种无创性检查方法，可动态观察在不受限制的日常活动中出现的ST段移位，对监测患者日程生活中心肌缺血的有无及程度的轻重有重要作用。

SMI的无痛可能与下列因素有关[3]:(1)患者疼痛的阈值较高、敏感度较差；(2)神经系统受损引起疼痛感觉发生障碍，传感通路受阻；(3)缺血心肌范围小、时间短，即SMI发生时，心肌缺血的程度可能较轻或未达到心绞痛的阈值；(4)缺血预适应：即心脏1次或短暂缺血后会对随后长时间且更为严重的缺血性损伤产生耐受性，使心肌的超微结构改变减轻，在持续性的冠状动脉阻塞前，反复多次出现的短暂心肌缺血，使心脏产生缺血预适应，表现为心肌顿抑或心肌冬眠，使心肌功能受损减轻；(5)SMI发生早期，患者体内具有强镇痛作用的内啡肽、脑啡肽浓度增加。

本组82例冠心病患者中共检出缺血性ST段改变69例(84.15%)，共检出心肌缺血792阵次，其中无症状者641阵次(80.93%)，说明在二级预防的CHD中，仍存在较多的心肌缺血发作，且又以无痛性为主。ST段下降是心肌缺血缺氧的结果，下降的水平反映心肌缺血的程度，说明心肌缺血并不取决于症状的有无，对已存在CHD的患者，这种SMI常提示预后不良。本组结果显示SMI发作前和发作时心率比较差异有显著性意义(P<0.05)，心率越快，诱发的心肌缺血越严重，ST段下移越明显，说明心动过速是CHD的危险因素之一，SMI常与心动过速、心肌收缩力增强及心肌张力增加耗氧量有关。本组结果表明：SMI的发生具有明显的昼夜节律性，发作高峰在上午6:00～12:00，而0:00～6:00最少，与早已证实的AMI和心源性猝死存在相似的昼夜规律。心肌缺血性ST段下移发作阵次以白天轻体力和脑力劳动时最为频繁，与交感神经张力增高，儿茶酚胺及皮质激素分泌增加，血小板聚集升高，纤溶活性下降，抗凝血酶水平降低等有关；夜间缺血性ST段下降持续时间延长，可能与夜间缺血发作与迷走神经张力增高导致冠脉阻力增加，血流缓慢等有关，因此夜间也有必要采取抗心肌缺血治疗。

肖磊[4]报道，对确诊冠心病60岁以上的120例患者进行12导联DCG监测，结果显示：SMI 95例(占79%)，有症状性心肌缺血25例(21%)，表明老年冠心病患者SMI较有症状更为常见。许梅[5]报道,86例冠心病患者经DCG监测，发现有缺血性ST-T改变69例，检出率80.20%，共计278阵次，其中SMI 197阵次，占发作总数的70.86%，有症状心肌缺血81阵次，占发作总数的29.13%，以上两篇报道与本文SMI的发生率相符，可见SMI发生率明显高于有症状者，但因其无症状易被忽视，且病程中易发生不稳定型心绞痛、心肌梗死和心脏性猝死等心血管事件，因此SMI比有症状性更危险更易引起心血管事件的发生，临床识别SMI患者也因此显得非常必要。DCG可对24 h内任何时间、任何情况下发作的SMI进行监测，对照患者生活日志，可判明心肌缺血的诱发因素。因此，DCG对SMI病情的判断及早期诊治都有重要意义，是检测SMI的重要方法。

参考文献：

[1] 倪莉.12导联动态心电图对诊断冠心病无症状性心肌缺血的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(7):871-872.

[2] Aronow WS.Silent MI prevalence and prognosis in older patients diagnosed by routine electrocardiograms[J].Geriatrics,2003,58:24-40.

[3] Causse C,Allaert F A,Marcantoni J P,et al.Frequency and detection rate of silent my ocardial is chemia by Holter monitoring in patients with stable coronary insufficiency underreatment Study of 95725 recorded hours[J].Arch Mal Coeur Vaiss,2001,94(8):779-784.

[4] 肖磊.12导联动态心电图在诊断无症状性心肌缺血的价值[J].广州医药,2010,41(6):36-37.

[5] 许梅.冠心病无症状性心肌缺血动态电图监测意义[J].赣南医学院学报,2010,30(3):457-458.