周尚昆
中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CEC)简称“中浆”。 常出现不同程度视力下降或视物模糊,视物变形、变小,并伴色觉异常,中心或旁中心相对或绝对暗点,属于中医“视瞻有色”、“视直为曲”、“视大为小”等范畴。唐由之老师行医60余年,治疗该病经验丰富,现将跟随唐由之老师治疗本病的一些体会总结如下。
《内经》中云:“正气存内,邪不可干”(《素问遗篇·刺法论》),“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》)。当人体脏腑功能低下或亢进,正气相对虚弱,卫外不固,或人体阴阳失调的情况下,病邪内生,或外邪乘虚而入,均可使人体脏腑组织及经络官窍功能紊乱,发生疾病。《灵枢·口问》云:“故邪之所在,皆为不足。”《灵枢·百病始生》也说:“此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”从该病的诱因上看,常在工作劳累,熬夜,或精神压力过大,情绪激动之后发生,可能是这些不良因素长期作用于人体,导致机体脏腑组织功能紊乱,正气不足,卫外不固,最终导致内外各种致病邪气,乘虚侵袭人体,影响脾、肺、肾三脏代谢水湿功能失常,水湿上泛,引起眼底水肿,渗出形成,及神经上皮层浆液性脱离等病理改变。在整个发病过程中和肺的通调水道功能、脾主运化水湿功能以及肾主水等功能有关。因此唐由之老师认为,“中浆”的病机应以内虚为本,邪犯为标,虚者肺、脾、肾,标者风热、风寒。
中医之所以能生生不息,辨证论治是关键。在现代检查仪器的帮助下,我们能够看到眼底,并对黄斑部的具体病变定量观察。从患者的眼底表现来看,以黄斑部神经上皮层或色素上皮层浆液性脱离为主要表现者,考虑为水湿储留,多采用宣肺化饮、健脾利水的方法治疗;眼底水肿兼见渗出,若水肿明显,则从脾肺论治,若水肿基本消失,渗出为主者,则在健脾益气的基础上增加活血药及化痰散结药,以促进渗出吸收;若为反复迁延的患者或病至后期,眼底体征不明显,但视物变形,变色等症状犹存者,则考虑病久必虚,根据肝开窍于目,瞳神属肾水的五轮理论等,重在补肝肾明目;若患者全身症状明显,或有明显诱因者,则在局部辨证的基础上兼顾全身。唐由之老师认为用药如用兵,正所谓是“兵无长势,水无常形”,应根据疾病的不同诱因,所处的不同阶段,参照全身和眼部情况,辨证治疗。如患者失眠较重,纳差者则要考虑心脾两虚的情况;若患者工作压力过大,劳累后引起CEC,有神疲乏力等症状者,则要考虑气血不足等。
根据该病所处的不同阶段,以及眼部及全身表现,唐由之老师将该病分为3个基本证型:脾虚水泛,风邪侵袭;脾虚水泛,气血瘀滞;肝肾亏虚,气血不足。对于初发患者,眼底常以黄斑部盘状水肿脱离为主要表现,根据《内经》中“诸湿肿满,皆属于脾”(《素问·至真要大论》),“风者百病之长”(《素问·风论》),“伤于风者上先受之”(《素问·太阴阳明论》)的论断,辨证为脾虚水泛,风邪侵袭。采用健脾利水,疏风清热的治疗方法。选用黄芪、炒白术、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、栀子、连翘、荆芥、防风、葶苈子等。当眼底水肿基本消失,残留少量渗出时则减少疏风清热药物的用量,选用健脾利湿,化瘀软坚的方法,在健脾利湿药的基础上选用蒲黄、姜黄、丹参、赤芍等;病至晚期,眼底渗出水肿已消,但患者眼前暗影仍在,视物变形尚存,则辨证为肝肾亏虚,气血不足,治疗以补肝肾明目为主,适当选用活血利水药物,重用菟丝子、枸杞子、楮实子、金樱子等以巩固疗效,促进视功能的恢复。对于反复发作或陈旧性“中浆”患者,根据“新病多实,久病多虚”特点,多从虚论治,选用六味地黄丸加减治疗。中医的精髓是辨证论治,若患者全身症状明显,则要辨病辨证相结合,结合诱因观察主要矛盾和次要矛盾,灵活运用,不可拘泥于一证、一方。
“中浆”是有一定自限性的疾病,3~6个月内不用任何治疗大部分可自愈。恢复后大多数患者中心视力可恢复正常。但是多次复发,病程长的病例可能有轻至中度视力减退,甚至视物变形不消退,视功能不能完全恢复正常。因此唐由之老师认为预防是关键:要以固护正气为主,养成良好的生活习惯;正确对待工作中的压力和挫折,学会放松自己的心情,避免情绪的过分波动;保证充足的睡眠。一旦发生该病要积极治疗,以缩短病程,防止复发。
附:典型病例:××,男,29 岁,病历号:021149。2004年2月3日就诊。主诉:右眼视物模糊20天。2个月前,患者工作劳累,除夕熬夜一通宵,次日自觉视力下降,眼前有暗影。到通州市人民医院查FFA提示:中浆。未用药。门诊检查:视力右眼:0.5,不能矫正,左眼1.5。查眼底:右眼黄斑部2 PD范围水肿,中心凹反光消失,黄斑部有少量渗出。诊断:右眼中心性脉络膜视网膜病变。方用:荆芥、防风各15 g,薄荷 10 g,炒栀子 15 g,连翘 15 g,细辛 4 g,车前子包 20 g,泽泻 20 g,牛膝 15 g,炒白术、炒白芍各15 g,柴胡6 g。每日1剂。2004年2月14日二诊,患者自觉视力明显提高,查视力右眼0.8,左眼1.5。右眼底黄斑部水肿有所减少,中心凹周围见圆点状硬渗,中心凹反光仍不可见。中药守上方加丹参20 g。2004年3月9日三诊:查视力右眼1.0,左眼1.5。患者眼底水肿不明显,渗出减少,中心凹反光弥散,上方加赤芍15 g,丹参改为15 g。2004年4月1日四诊:患者视力进一步提高,右眼1.5,左眼1.5。右眼底水肿渗出消失。调整处方:白术15 g,防风12 g,黄芪25 g,枸杞子 20 g,菟丝子 15 g,泽泻 15 g,山茱萸10 g,楮实子 15 g,丹参 15 g,川芎 15 g,赤芍 15 g,柴胡6 g,7剂,每日1剂以巩固疗效。OCT情况见图1、图2。
图1 2004年2月3日初诊,右眼视力0.5,黄斑部水肿,神经上皮层浆液性脱离。图2 2004年4月1日四诊。右眼视力1.5,黄斑水肿消失。