中医综合治疗视神经萎缩临床疗效观察

郑宏飞 张玉婷 高 颖 胡德银 沈希成 吴雪雁 陈 瑛 陈宝军 郝建春 韦企平

视神经萎缩是一种视网膜神经节细胞及其轴突发生退行性改变的疾病，可由任何疾病引起，以视功能不同程度损害为表现，最终可致失明。既往认为视神经无再生可能，完全萎缩后视功能无望恢复，治疗棘手、预后差。但视神经纤维有100万～120万根，大部分视神经萎缩主要是亚急性或慢性病理过程，若能早期发现并积极采用各种措施，挽救正在病理损害中或暂时未被损害的视神经纤维，有可能维持或恢复一定视功能。目前中医辨证处方结合针刺疗法是治疗本病既经济，又相对简单有效的手段〔1〕。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2008年5月至2010年5月在金华市中医院、中心医院、人民医院住院及门诊治疗的视神经萎缩患者66例（95眼），随机分为2组，所有病例连续治疗15天。中医综合治疗组34例，其中男23例、女11例，年龄最大 80岁，最小 19岁，平均（53.76±15.87）岁，病程 0.5～122个月；西医治疗组 32例，男22 例、女 10 例，平均年龄（54.94±14.97）岁，病程0.5～96个月。经统计学分析，2组间性别、年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组患者病因构成情况见表1。

表1 2组视神经萎缩患者的病因构成（例）

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准〔2〕：①患眼视力减退且不能矫正。②色觉不同程度障碍。③瞳孔对光反应减弱或有相对性传入瞳孔阻滞（RAPD阳性）。④眼底视盘色泽变淡白或苍白。⑤有明确的视野缺损。⑥电生理P100波峰潜伏期和/或振幅有明确的异常。以上①、④、⑤、⑥为诊断本病的必备条件。

1.2.2 中医证候诊断标准〔3〕：分为4个证型。①气血亏虚：视力渐降，日久失明，面色无华，唇甲色淡，神疲乏力，懒言少语，心悸气短；舌淡苔薄白，脉细无力。②肝肾不足：双眼昏矇日久，渐至失明，双眼干涩，头晕耳鸣，腰酸肢软，烦热盗汗，男子遗精，大便干；舌红苔薄白，脉细。③肝气郁结：视物模糊，视野中央区或某象限可有大片暗影遮挡；心烦郁闷，口苦胁痛，头晕目胀；舌红苔薄白，脉弦偏数。④气滞血瘀：视神经萎缩见于外伤或颅内手术后，头痛健忘，舌暗红有瘀点，脉细涩。

1.3 纳入标准

（1）年龄 18～80 岁，无心、脑、肾、肝重大疾病者；（2）符合西医视神经萎缩诊断标准，且中医辨证分型为气血亏虚、肝肾不足、肝气郁结、气滞血瘀之一者；（3）1个月内未接受过视神经萎缩相关治疗者；（4）影像检查排除颅内占位，或眶内占位性病变者；（5）能配合检查，遵医嘱完成治疗患者。

1.4 排除标准

（1）年龄＞80 岁或＜18 岁者；（2）脱髓鞘性视神经萎缩，或有明确遗传病史者；（3）青光眼眼压未控制在正常范围内者；（4）内、外科疾病引起视神经萎缩，相关疾病未稳定者。

1.5 治疗方法

1.5.1 中医综合治疗组：（1）中药治疗：①气血亏虚证予八珍汤加减（太子参30 g、炒白术10 g、茯苓10 g、生熟地黄各 15 g、当归 10 g、赤白芍各 10 g、川芎10 g、黄芪 20 g、丹参 15 g、石菖蒲 10 g、炙甘草 5 g）；②肝肾不足证予明目地黄汤加减（生熟地黄各15 g、山药15 g、山萸肉 10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、柴胡10 g、当归 10 g、五味子 6 g、枸杞子 10 g、丹参 15 g、川芎10 g、石菖蒲10 g），阳虚者加菟丝子10 g、肉苁蓉10 g；③肝气郁结证予逍遥散加减（柴胡10 g、赤芍10 g、当归 10 g、炒白术 10 g、茯苓 15 g、枳壳 10 g、青皮10 g、丹参15 g、川芎10 g、菟丝子10 g、枸杞子10 g、石菖蒲 10 g），郁热较重者，加牡丹皮 10 g、栀子10 g；④气滞血瘀证予桃红四物汤加减（桃仁10 g、红花10 g、生地黄 15 g、当归10 g、赤芍10 g、川芎10 g、丹参 15 g、石菖蒲 10 g、黄芪 20 g、路路通 10 g、柴胡 10 g、青皮 10 g、炒枳壳 10 g）。 （2）针刺治疗：以局部取穴为主，配合全身辨证选穴。主穴选：睛明、上明、承泣、球后、新明 1、新明 2〔3〕，鱼腰、攒竹、丝足空、四白；配穴选：风池、翳明、光明、合谷、足三里、养老、三阴交。主穴每次取3～4穴，配穴选2～3穴，交替选取以上诸穴，留针 30～40分钟，每日 1次。（3）穴位注射：复方樟柳碱注射液（北京紫竹药业）2 ml，患侧太阳穴注射，每日1次。（4）甲钴胺与舒血宁：甲钴胺500 μg，肌肉注射，每日1次；舒血宁注射液（河北神威药业，5 ml/支），20 ml/d，静脉滴注，每日1次。以上治疗均连续应用15天。

1.5.2 西医治疗组：予肌注或口服甲钴胺、维生素B1，连续应用15天。

1.5.3 其他：对所有纳入病例进行宣教。戒烟限酒，健康均衡饮食；保证睡眠时间，不熬夜，生活规律；每用眼1个小时左右要及时休息。

1.6 观察指标

视力（采用国际标准对数视力表，记录最佳矫正视力，并规定无光感至光感的视力变化为2行，光感、手动、数指、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 各相邻视力的变化为 1行）、视野平均敏感度（MS）、P-VEP的P100波潜伏期及振幅、症状积分（见1.8）。

1.7 疗效标准

显效：视力增长≥3行；有效：视力增长2行；无效：视力不变、下降，或增长≤1行。

1.8 症状改善效果的评价

将“视物模糊”、“暗影遮挡”、“视疲劳”症状分为无症状、轻、中、重 4 级，分别计 3、2、1、0 分，各项症状的分值相加作为受试患者的症状积分。症状改善得分=治疗后积分-治疗前积分，得分高于3分为显效，2～3分为有效，低于2分为无效。

1.9 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计学软件处理。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料用x2检验；有序资料用秩和检验。

2 结果

2.1 疗效比较

中医综合治疗组疗效优于西医治疗组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 2）。

表2 两组治疗视神经萎缩的疗效比较（例）

2.2 视野平均视敏度比较

视力＞0.02的患者进行视野检查。治疗后中医综合治疗组与西医治疗组患眼的MS值均提高，中医综合治疗组好于西医治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组视神经萎缩患眼视野平均视敏度比较（dB）

2.3 P-VEP比较

视力＞0.1的患者进行P-VEP检查。西医治疗组P100波潜伏期较治疗前无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），但P100波振幅提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。中医综合治疗组治疗后P100波潜伏期缩短，振幅提高，差异有统计学意义（P＜0.05），且潜伏期、振幅改善情况均好于西医治疗组，差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）（表 4）。

2.4 症状改善效果比较

中医综合治疗组对视物模糊、暗影遮挡、视疲劳症状的改善情况优于西医治疗组，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 5）。

2.5 随访

所有患者治疗结束后随访1个月。中医综合治疗组有5例患者视力回退1行；2例患者症状积分上升，但仍低于治疗前水平。西医治疗组3例患者视力回退1行，1例患者症状积分回到治疗前水平。

表4 两组视神经萎缩患眼P-VEP P100波潜伏期和振幅比较

表5 两组症状改善效果比较（例）

3 讨论

引起视神经萎缩的原因很多，有缺血、炎症、压迫、外伤和脱髓鞘疾病等，临床根据眼底表现分为原发性和继发性视神经萎缩两大类〔4〕。中医将视神经萎缩归属于“青盲”范畴。《审视瑶函》曰:“夫青盲者，瞳神不大不小，无缺无损，仔细视之，瞳神内并无些小别样气色，俨然与好人一般，只是自看不见，方为此症，若少有气色，即是内障，非青盲也。”《证治准绳·杂病·七窍门》谓：“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳。其因有二：一曰神失，二曰胆涩。须询其为病之始。若伤于七情则伤于神，若伤于精血则损于胆。”又目为肝之窍，肝受血而能视，肝气通于目；肾生髓，目系入脑。故历代医家认为本病的发生与肝、肾功能失调密切相关，病机是各种原因导致气血不能濡养目系，致神光衰退，日久眼络瘀阻，神光湮灭。由于本病的辨证分型众多，缺乏共性，作为国家中医药管理局青盲协作组成员单位，经过与其他成员单位专家的反复商讨，剔除了少见证型，简化分型为肝气郁结、气滞血瘀、肝肾不足、气血亏虚，临床据此施治，予疏肝解郁、活血化瘀、补益肝肾、益气养血之法，佐以通窍明目之品。

既往研究发现：活血化瘀药可有效改善循环，改善组织缺氧状态，增加局部血流量，降低毛细血管的通透性，促进渗出物、机化物等病理产物的吸收和病变组织的修复，保护和恢复受损之视神经〔5〕；同时通过针刺治疗，能调和阴阳，疏通经络，益精明目，促进药物发挥作用，改善眼底的血液循环和营养。其机理是对大脑纹状旁区有即时影响，能增强视觉中枢生物电活动，改善视神经传导功能，促进视神经修复〔6〕。谭清等〔7〕观察发现针刺加益气明目中药组疗效（75.76%）较单纯益气明目中药组疗效（56.67%）高，且针药结合组治疗后视力、P100波峰和波潜伏期延长改善明显，但视野和色觉无明显改善。廖良等〔8〕查询国内有关文献，对针刺治疗视神经萎缩的疗效进行循证医学评价，发现针刺加药物治疗与单纯药物治疗相比，对视神经萎缩患者视功能的改善效果更佳。甲钴胺（弥可保）对神经组织具有良好的传递性，可用于治疗周围性神经功能障碍〔10〕。复方樟柳碱注射液可以缓解血管痉挛，增加眼部血流量，促进眼缺血组织的恢复。

针对视神经萎缩临床疗效差，致盲率高等特点，本研究将中药汤剂辨证施治、针刺、活血化瘀中药注射液、穴位注射等五种目前临床认为有效的疗法联用，以进一步提高本病临床疗效。与西药治疗组比较，中医综合治疗对视神经萎缩的疗效较好，可以有效地改善视功能，从而提高视神经萎缩患者的生活质量。

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