99m Tc-MIBI双时相显像及超声对原发性甲状旁腺功能亢进症的定位诊断价值

李世杰,张大奇,边学海,付言涛,孙 辉

(吉林大学中日联谊医院甲状腺外科,吉林长春130033)

原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)的发病率较低,临床症状隐匿、不典型,因此容易误诊误治[1],外科手术切除是目前唯一确切有效的方法。因此,准确的术前定位诊断尤显重要。目前常用的术前定位诊断方法为超声检查及99mTc-MIBI双时相显像检查。本研究旨在探讨超声及99mTc-MIBI双时相显像技术在PHPT术前定位的作用。

1 临床资料

1.1 研究对象

我科2003年1月至2009年7月收治术前疑似PHPT患者 34例,男12例,女 22例,男女比例 1∶1.8,年龄29-73岁,平均年龄46.4岁。甲状旁腺素轻度或明显升高30例。临床症状多数表现为腰腿痛、反复泌尿系结石和长期多发骨折等。少数患者表现为恶心、呕吐等胃肠道症状。本组34例患者均行超声检查,99mTc-MIBI双时相显像检查31例。最后确诊为PHPT 30例,其中1例同时合并甲状旁腺癌,4例结节性甲状腺肿。所有患者均经手术及病理证实。

1.2 仪器和方法

HD-7型超声(飞利浦公司);SkyLight双探头SPECT(飞利浦公司);99Mo-99mTc发生器购于成都中核高通同位素股份有限公司;MIBI药盒由北京师宏药物研制中心提供,放化纯度＞95%。

超声检查:采用甲状腺检查常规体位,进行颈部矢状位,冠状位扫查。扫描范围上自颌下区,下达胸骨上切迹,两侧自胸锁乳突肌至颈中线。仔细观察甲状腺周围、背侧及双侧气管食管沟区,发现病灶后记录其部位、大小、数量、形态、回声、血流等征象。

99mTc-MIBI双时相显像:静脉注射99mTc-MIBI 370 MBq后15 min,用低能通用平行孔准直器,矩阵256×256,能峰140 keV,窗宽为20%,仰卧位采集颈部50万计数1桢,得到早期相。2 h后同样方法再采集1桢作为延迟相后,得到99mTc-MIBI双时相图[2]。

2 结果

本组34例患者术后病理证实甲状旁腺病变者30例,其中甲状旁腺腺瘤30例,其中1例同时合并甲状旁腺癌,4例结节性甲状腺肿。

34患者均行超声检查,超声图像多表现为病变多位于甲状腺上下极背侧处,单发多见;形态多呈圆形、椭圆形,边界光滑,常有包膜;内部回声偏低,质均,如有出血或囊性变时可呈无回声;腺瘤内部血流较为丰富(见图1)。

本组34例患者超声考虑甲状旁腺病变31例,病变大小从0.9 cm×0.5 cmm至4.8 cm×2.5 cm。单发29例,左侧12例,均位于甲状腺下极背侧或颈根部。右侧17例,2例位于甲状腺上极背侧,17例位于甲状腺下极背侧或颈根部。多发2例。30例病变边界清楚,形态比较规则,形态不规则者仅1例。20例内部回声偏低、质均,11例回声不均匀,其中2例内可见钙化,1例内见囊性变。21例病灶内部的血流丰富,10例内部见散在点状血流。30例经术后病理证实,假阴性3例。假阳性4例。其敏感性90%,准确性79.4%。

行99mTc-MIBI双时相显像检查者31例,阳性者23例,27例经病理证实。其中假阴性4例,假阳性0例。其敏感性85.2%,准确性87.1%。典型影像学表现为早期相甲状腺和功能亢进的旁腺组织都显影,病灶显示局限或多发的“热区”,延迟后正常的甲状腺组织将显像剂基本清除,而病变旁腺组织依然滞留(见图2)。

同时行超声和99mTc-MIBI双时相显像检查的31例患者,2种方法均阳性21例,其中任一种方法阳性30例,2方法均阴性1例(见表1)。

3 讨论

图1 甲状旁腺腺瘤超声下典型表现

图2 99mTc-MIBI双时相显像

表1 超声检查与99mTc-MIBI显像情况比较

3.1 文献报道B超对甲状旁腺腺瘤诊断的灵敏度为50%-80%[3],本组中,超声灵敏度为90%,高于文献水平。但超声检查仍有局限性:①超声属于形态学检查,检出率主要取决于腺体大小、位置和临近组织的密度差异,其结果在很大程度上受检查者经验的影响。本组假阳性4例,均是将甲状腺结节误诊为甲状旁腺病变。②B超对正常位置的甲状腺旁病灶较易检出,对于异位的甲状旁腺,特别是纵隔内的病灶往往不易发现。本组1例为纵隔内异位甲状旁腺腺瘤,超声未检出。③因多结节甲状腺疾病的存在 ,可影响对甲状旁腺腺瘤的观察,降低甲状旁腺超声检查的灵敏度[4]。本组假阴性2例,均考虑该原因所致。

3.2 目前,99mTc-MIBI双时相法对甲状旁腺腺瘤术前定位诊断已显示出较大的临床应用价值[5]。其优势:①在甲状旁腺病灶术前定位上有较高的灵敏度。国外文献报道其对甲状旁腺腺瘤诊断敏感性为55%-100%,其准确性相对于超声较高,本组结果85.2%与之相符。②是一种功能性显像方法,功能亢进的甲状旁腺能够显像。③对发现异位的甲状旁腺病灶有优势,而超声往往不能发现。本组中1例异位甲状旁腺超声检查阴性,而99mTc-MIBI显像准确定位并成功在术中找到肿瘤,给予切除。

但MIBI显像存在假阴性的情况,分析原因有以下几个方面:①存在异位甲状旁腺,显像未探测到胸部;②甲状旁腺腺瘤同时伴有甲状腺功能亢进,或甲状腺肿瘤,甲状腺组织对MIBI摄取增加;③甲状旁腺腺瘤病灶伴有囊性变、出血、坏死、纤维化等病理改变,对MIBI摄取减少;④甲状旁腺腺瘤表达P-糖蛋白或多药耐药相关蛋白(MRP),使MIBI无法滞留[6]。由于以上原因影响结果判断,本组中出现4例假阴性情况。1例甲状旁腺腺瘤囊性变,1例甲状旁腺腺瘤内出现广泛钙化。这可能与伴有囊性变及钙化的病灶对MIBI摄取减少有关。本组另外2个假阴性的患者,其PTH在100-200 pg/ml之间,其假阴性可能是该原因所致。至于4例假阴性的原因是否还与瘤细胞表达P-糖蛋白或MRP有关,因未进行免疫组化分析,尚难以确定。联合行超声和99mTc-MIBI显像可提高PHPT术前定位的灵敏度。本组中,超声和99mTc-MIBI显像检查,其灵敏度分别为90%和85.2%。而联合使用两种检查的灵敏度为96.7%,明显高于一项检查,定位准确。两种检查形成优势互补,是一种有效可靠的检查方法,值得推广应用。

[1]Peter K,Robert O,Mara,et al.The diagnostic utility of dual phase Tc-99m sesetamibi parathyroid imaging[J].J Clin Nucl Med,1998,23(4):208.

[2]王 鑫,高 识,马庆杰,等.99mTc-MIBI.双时相显像在原发性甲状旁腺功能亢进症术前定位诊断中的价值[J].中国实验诊断学,2009,13(6):790.

[3]方文强,贺晓燕,陈 曦,等.原发性甲状旁腺功能亢进症的影像学诊断[J].诊断学理论与实践,2006,5(6):487.

[4]Barczynski M,Golkowski F,Konturek A,et al.Technetium-99m-sestamibi subtraction scintigraphy vs。ultrasonography combined with a rapid parathyroid hormone assay in parathyroid aspirates in preoperative localization of parathyroid adenomas and in directing surgical approach[J].Clinical Endocrinology,2006,65(1):106.

[5]Mekel M,Mahajna A,Ish-Shalom S,et al Minimally invasive surgery for treatment of hyperparathyroidism[J].Isr Med Assoc J,2005,7(5):323.

[6]Pons F,Torregrosa JV,Fuster D.Biological factors influencing parathyroid localization[J].Nucl Med Commun,2003,24(2):121.