老年高血压患者脉压差对肾脏损害的影响研究

吴红红，段 磊，山努佳，何 英

在原发性高血压的治疗过程中，脉压问题越来越受到重视，其预测意义甚至大于收缩压和舒张压，是致心脑肾疾病的独立危险因素［1］，因此，脉压对靶器官的损害作用不容忽视。高血压一旦对肾脏造成损害，又可以因肾脏对体液的调节失衡以及血管活性物质等代谢障碍，加剧高血压的严重程度，并最终导致肾功能不全。本研究旨在探讨原发性高血压患者的脉压与早期肾损害的关系，为有效控制高血压及其并发症提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月—2010年5月入住我院年龄≥50岁的原发性高血压患者165例，根据2004年中国高血压防治指南诊断标准［2］，除外继发性高血压、严重心律失常、心肌病、心脏瓣膜病、冠心病、糖尿病、严重肝肾疾病、甲状腺功能亢进症及严重贫血等。根据动态血压监测结果，按患者24 h平均脉压 (MPP)分为两组，24 h MPP≥60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)为A组67例，男52例，女15例;年龄61～86岁。B组98例 (24 h MPp＜60 mm Hg)，男77例，女21例;年龄60～90岁。另选同期健康体检正常者30例为对照组 (C组)，24 h MPP 20～30 mm Hg，男24例，女6例;年龄60～84岁。3组受检者性别、年龄间有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 观察指标及检测方法 患者入院后进行全面检查，询问吸烟史、高血压病程及确诊高血压后的脑血管病患病史，测量身高、体质量，计算体质指数 (BMI)。空腹12 h后抽肘静脉血5 ml，全自动生化仪检验空腹血糖、总胆固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)、尿酸、肌酐。用Cockcroft－Gault方程计算肌酐清除率 (CCR)。受检者均测手指血餐后2 h血糖，并行24 h动态血压等检查。高血压患者检查期间继续服用降压药。

1.2.2 动态血压监测 采用El本尼式DS－250型全自动便携式动态血压监测仪，24 h血压测量分为两个阶段，分别为昼间血压 (6:00～22:00，每隔20 min测量1次);夜间血压(22:00～6:00，每隔30 min测量1次)。计算机自动统计出24 h平均收缩压 (24 h MSBP)、24 h平均舒张压 (24 h MDBP)、24 h MPP。

1.2.3 尿清蛋白排泄率 (urinary albumin excretion rate，UAER)测定 受检者留取24 h尿并记录尿量，采用中国原子能科学研究院同位素研究所提供的放射免疫试剂盒测定UAER。

1.2.4 肾功能检测 受检者均进行核素肾动态显像99mTc2D TPA，弹丸式静脉注射显影剂99mTc2DTPA，以SPECT仪行肾动脉显像，Gates法计算肾小球滤过率 (GFR)，并以体表面积矫正。

1.3 统计学方法 采用CHISS 2004统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以表示，组间比较采用方差分析，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般临床资料比较 A、B、C组吸烟率分别为33.3%、39.5%、46.7%，吸烟率比较差异无统计学意义 (χ2=1.56，P＞0.05)。3组年龄、BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、TC、TG、LDL－C、HDL－C、尿酸水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。A组与B组高血压病程、服降压药时间比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 3组观察指标比较 3组24 h MSBP、24 h MDBP、24 h MPP、血清肌酐、UAER、GRF水平比较，差异均有统计学意义 (p＜0.05)。其中A组和B组患者24 h MSBP、24 h MPP较C组明显升高 (p＜0.05);与B组比较，A组患者上述指标明显升高 (p＜0.05);A组血清肌酐明显高于B组和C组，24 h MDBP及GRF低于B组和C组 (p＜0.05)，B组和C组血清肌酐及24 h MDBP水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表1 3组一般临床资料比较Table 1 Comparison of common clinical material in three groups

表1 3组一般临床资料比较Table 1 Comparison of common clinical material in three groups

注:BMI=体质指数，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL－C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL－C=高密度脂蛋白胆固醇

组别 例数 年龄(岁)BMI(kg/m2)高血压病程(年)服降压药时间(年)空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)尿酸(μmol/L)A组 67 76.5±6.6 23.8±3.0 17.7±7.4 15.9±6.5 5.7±0.9 6.9±0.5 4.8±0.9 1.6±0.7 3.0±0.9 1.3±0.4 366.2±78.0 B组 98 75.5±9.0 24.2±2.7 16.3±8.7 14.7±6.1 5.5±0.8 6.7±0.5 4.9±0.9 1.6±0.6 2.9±0.9 1.3±0.3 357.6±73.0 C组 30 74.2±6.2 24.8±2.8 0 0 5.5±0.8 6.7±0.5 4.8±0.7 1.5±0.7 2.8±0.9 1.3±0.3 348.8±77.3 F 6 26.23 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.0值2.69 1.22 1.11 1.0 1 1.52 0.98 0.32 0.11 0.55 0.6 5 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 3组观察指标比较Table 2 The comparison of obsened index in three groups

表2 3组观察指标比较Table 2 The comparison of obsened index in three groups

注:与C组比较，*p＜0.05;与B组比较，△p＜0.05;与C组比较，▲P＞0.05;24 h MSBP=24 h平均收缩压，24 h MDBP=24 h平均舒张压，24 h MPP=24 h平均脉压，UAER=尿清蛋白排泄率，GRF=肾小球滤过率

组别 例数 24 h MSBP(mm Hg)24 h MDBP(mm Hg)24 h MPP(mm Hg) 血清肌酐(μmol/L) UAER(μg/min) GRF(ml/min)A组 67 137±10＊△ 64±10＊△ 73±10＊△ 91±12＊△ 120±14＊△ 59±17＊△B组 98 118±13* 71±10▲ 47± 8* 86±12▲ 79±11* 66±14 C组 30 111±11 69±10 41±10 83±11 16± 2 73±15

3 讨论

近年来多项大规模前瞻性的研究发现，高血压患者的脉压水平有着极其重要的临床意义，尤其对于老年患者，脉压对心脑血管疾病及肾脏病发生和死亡的预测作用甚至优于收缩压与舒张压［3－4］。Fesler等［5］对 129 例未经治疗的原发性高血压患者进行了6.5年的治疗和随访后发现，每年GRF的下降与脉压和舒张压均呈负相关。

本研究将165例老年高血压患者与老年非高血压人群进行比较，在排除了性别、年龄、BIM、高血压病程、吸烟史、服用降压药时间、血糖、血脂等因素的影响后发现，3组24 h MSBP、24 h MPP水平是有差异的，即A组均高于B组，而B组的24 h MSBP、24 h MPP又高于C组。而3组的血清肌酐、UAER、GRF的水平亦是有差异的，即A组UAER水平高于B组，而B组又高于C组;而GRP水平相反。提示24 h MSBP、24 h MPP水平高低与UAER、GRF水平有关。在肾脏，脉压增大早期可使肾脏高灌注，损害肾小球基底膜;随着病情进展，肾动脉发生粥样硬化，使肾小球的供血明显减少，出现肾小球滤过率下降，肾功能损害［6］。

原发性高血压组患者收缩压和舒张压均高于血压正常组，其脉压也较血压正常组大。高血压患者随病程延长、增龄以及病变程度加重，其中央大血管的硬化及僵硬程度也增大，顺应性明显下降，导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大;而外周血管的硬化和顺应性下降，导致舒张期的外周阻力降低，则舒张压可更加下降，脉压进一步增大［7－8］。脉压增大不仅是高血压动脉硬化的结果，同时也是促进血管硬化及靶器官损害的因素之一［9］。而本研究结果显示，脉压增大是提示肾功能损害的特异性指标;同时在老年人中排除了年龄差异后，伴有肾功能损害者仍具有较大的脉压。由此可见，脉压增大与肾功能损害有关。

综上所述，由于UAER与脉压的关系，提示高血压早期肾功能损伤并非单纯的肾血动力学改变所致，而是多因素综合作用的结果。其中UAER、脉压不仅可反映高血压的早期肾损伤，而且与该类患者的心血管并发症发病率密切相关［10］。因此，不仅要对高危患者的UAER和GFR进行定期监测，而且对脉压增大的原发性高血压患者也应给予足够的重视并及时治疗。

1 刘刚琼，李凌，杨美霞，等.老年高血压患者脉压和早期肾损害的相关性［J］.中国误诊学杂志，2008，8(10):2344.

2 中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南［J］.中华心血管病杂志，2004，32(12):1060－1064.

3 刘力松，华琦，庞蓓蕾，等.高血压病患者主动脉脉压与肾小球滤过率的相关研究［J］.疑难病杂志，2009，8(5):286.

4 孙梦雯，严光，王书.老年人原发性高血压动态脉压水平与肾脏损害程度关系 ［J］.中国临床保健杂志，2010，13(2):131－132.

5 Fesler P，Safar ME，Cailar G，et al.Pulse pressure is an in－dependent determinant of renal function decline during treatment in essential hypertension ［J］.J Hypertens，2007，25:1915－1920.

6 李鹏飞，林继红，刘静，等.老年原发性高血压患者脉压与肌酐清除率的关系［J］.中国全科医学，2008，11(7):1240.

7 欧宁.老龄高血压患者脉压与冠状动脉粥样硬化狭窄程度的相关研究［J］.实用临床医药杂志，2007，11(1):80－81.

8 董吉云，扬志勇，苗年海，等.老年原发性高血压患者脉压与靶器官损害关系的探讨 ［J］.安徽医学，2010，31(10):1194－1196.

9 Safar ME，Lacolley P.Disturbance of macro－and microcircutation:relations with pulse pressure and cardiac organ damage［J］.Am JPhysiol Heart Circ Physiol，2007，293:1 －7.

10 蒋纪文.动态血压监测的临床应用进展［J］.保健医学研究与实践，2008，5(3):80－83.