基质金属蛋白酶－9和白介素－1β对绒毛膜羊膜炎的预测价值研究

陈一喆，郑佳音

胎膜早破 (premature rupture of the membranes，PROM)是最常见的妊娠期并发症之一，其中未足月胎膜早破 (preterm premature rupture of the membranes，PPROM)占所有早产的30%［1］，其病因尚未完全明了，而羊膜腔感染 (intraamniotic infection，IAI)是PPROM发生的主要原因之一，也是PROM常见的并发症，临床上大多数IAI无明显临床症状。本研究旨在探讨基质金属蛋白酶－9(MMP－9)、白介素－1β(IL－1β)预测胎膜早破伴绒毛膜羊膜炎的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2007年1月—2007年12月在温州医学院附属第二医院产科住院的56例未足月初产胎膜早破患者为未足月胎膜早破组，平均年龄 (25.96±3.56)岁;选取38例足月初产胎膜早破患者为足月胎膜早破组，平均年龄(27.29±4.54)岁。两组患者取静脉血前均未使用抗生素，均无母体疾病、无其他产科并发症及胎儿、胎位异常。

1.2 诊断标准

1.2.1 胎膜早破诊断标准参考文献［2］，并经以下检查确诊为胎膜早破:(1)阴道宫颈消毒后，在窥器直视下手触宫底见有羊水流出;(2)pH值呈碱性;(3)阴道后穹窿液涂片检查见胎脂、胎毛或胎儿上皮细胞;(4)羊膜镜检查可直视胎先露部，看不到羊膜囊。

1.2.2 胎盘绒毛膜羊膜炎病理诊断标准［3］:绒毛膜板和胎膜处白细胞呈弥散性聚集，中性粒细胞4～10个/高倍视野，白细胞浸润呈极性分布。

1.3 方法

1.3.1 标本的采集 两组孕妇均应用EDTA－Na2抗凝管(1.5 g/L)，取入院时产前肘静脉血2 ml，常温下离心15 min(1 000 r/min)，留取血清待测;所有标本均置于－80℃冰箱中保存，行集中测定。所有胎膜早破孕妇在产后取母体面及距胎膜破口处＞2 cm的胎膜，约2 cm×2 cm，迅速放入10%甲醛溶液中固定24 h以上，常规石蜡包埋，切片，HE染色，病检，由专人采用双盲法阅片。

1.3.2 实验方法 MMP－9、IL－1β水平测定采用双抗体夹心酶联免疫吸附法，严格按说明书操作，试剂盒由北京中杉金桥生物技术有限公司提供的进口分装ELISA试剂盒。用免疫比浊法测定C反应蛋白 (CRP，试剂盒由北京中杉金桥生物技术有限公司提供，酶标仪为日本产HITACHI 7060型全自动生化分析仪);进行白细胞 (WBC)计数。

1.4 统计学方法 所有资料采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用表示，组间比较经方差齐性检验，方差齐性者采用t检验，方差不齐者采用t'检验。绘制受试者工作特征 (receiver operator characteristic，ROC)曲线，并计算曲线下面积。

2 结果

2.1 56例未足月胎膜早破孕妇中30例 (53.6%)发生绒毛膜羊膜炎，38例足月胎膜早破孕妇中11例 (28.9%)发生绒毛膜炎，两组比较差异有统计学意义 (χ2=0.018，p＜0.05)。

2.2 发生绒毛膜羊膜炎的胎膜早破孕妇血清中MMP－9、IL－1β、CRP及WBC水平明显高于非绒毛膜羊膜炎的胎膜早破孕妇，差异均有统计学意义 (p＜0.05，见表1)。

2.3 血清MMP－9较CRP、WBC指标的ROC曲线下面积更大，故有更好的诊断价值，且其敏感性更高，但特异性低于后两者;血清IL－1β较CRP、WBC指标的ROC曲线下面积大，故亦有更好的诊断价值，其敏感性也高，3者特异性接近 (见表2)。

3 讨论

基质金属蛋白酶 (MMP)是调节细胞外基质含量和结构的一组锌离子依赖性内肽酶，能在特殊情况下被诱导来降解细胞外基质中的胶原，参与细胞外基质的代谢，与组织重塑有关。胎膜和胎盘中的MMP－9主要来源于羊膜上皮细胞、滋养层细胞及粒细胞，是降解型胶原和弹力蛋白的主要酶。IL－1β是由多种细胞产生的细胞因子，参与人体的免疫、抗肿瘤、抗感染、组织损伤、细胞程序性死亡等一系列病理生理过程。

目前认为引起胎膜早破的一个主要原因是感染，且两者互为因果，胎膜破裂后细菌经由阴道、宫颈传播至胎膜，诱发或加重宫腔内感染，易引起绒毛膜羊膜炎;本研究发现未足月胎膜早破组的绒毛膜羊膜炎的发生率为53.6%，与Menon等［4］的报道一致，且其明显高于足月胎膜早破孕妇绒毛膜羊膜炎的发生率，也提示了未足月胎膜早破与绒毛膜羊膜炎的发生密切相关。胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎大都处于亚临床感染状态，临床上对其诊断有一定难度，而在亚临床感染期的主要表现是炎性细胞因子的水平和活性增强，甘柏柳等［5］曾提出血中IL－8和肿瘤坏死因子α(TNF－α)的监测有助于羊膜腔感染的早期诊断，现有研究表明在分娩发作中起重要作用的炎性细胞因子是IL－1β和 IL－8，Menon等［6］发现 IL－1β 在出现绒毛膜羊膜炎的未足月胎膜早破孕妇的羊水中明显增多;有学者提出细菌感染可能是未足月胎膜早破发生的始动者，当细菌及其代谢产物通过滋养层屏障诱发感染时，一方面可激活巨噬细胞、羊膜细胞、绒毛膜细胞等产生IL－1β、TNF－α等致炎细胞因子，参与机体的炎性反应，而且IL－1β等还可激活MMP－9、细胞凋亡前体及细胞凋亡，与MMP－9形成正反馈，导致MMP－9转录增多，使胎膜的胶原蛋白被降解增多，从而促进胎膜早破的发生;另一方面IL－1β等可引起前列腺素分泌增多，促进宫颈成熟和调节子宫收缩，导致分娩的开始。胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎大都处于亚临床感染状态，临床上对其诊断有一定难度，而在亚临床感染期主要表现为炎性细胞因子的水平和活性增强，现有研究表明在分娩发作中起重要作用的炎性细胞因子是IL－1β和IL－8，亦有报道IL－1β在出现绒毛膜羊膜炎的未足月胎膜早破孕妇的羊水中明显增多;本研究结果显示发生绒毛膜羊膜炎的胎膜早破孕妇的血清中MMP－9、IL－1β、CRP、WBC水平明显高于非绒毛膜羊膜炎的胎膜早破孕妇。因此，认为血清中 MMP－9、IL－1β、CRP、WBC的水平与绒毛膜羊膜炎有直接关系，可预测胎膜早破孕妇绒毛膜羊膜炎的发生。

表1 有无绒毛膜羊膜炎的胎膜早破孕妇血清中MMP－9、IL－1β、CRP、WBC水平比较Table 1 Comparison of serum levels of MMP－9，IL－1β，CRP and WBC in pregnant women with chorioamnionitis

表1 有无绒毛膜羊膜炎的胎膜早破孕妇血清中MMP－9、IL－1β、CRP、WBC水平比较Table 1 Comparison of serum levels of MMP－9，IL－1β，CRP and WBC in pregnant women with chorioamnionitis

组别 例数 MMP－9(ng/ml)IL－1β(pg/ml)CRP(mg/L)WBC(×109/L)41 704.7±242.3 267.7±73.9 23.8±3.1 16.0±0.7非绒毛膜羊膜炎组 53 295.6±133.2 142.1±38.6 7.7±0.3 10.7±0.3 t或t'值绒毛膜羊膜炎组9.733 10.633 37.302 49.716 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 MMP－9、IL－1β、CRP及WBC预测绒毛膜羊膜炎的临床价值比较Table 2 Comparison of clinical valve of MMP－9，IL－1β，CRP and WBC predicting chorioamnionitis

在众多的反映宫腔感染的指标如细胞因子 (IL－6、IL－8、IL－1、TNF等)、CRP、白细胞、胎盘绒毛病理检查及羊水培养等方法中，CRP及WBC是传统的感染监测指标，曾有报道绒毛膜羊膜炎者的血清CRP、WBC水平以及羊水中WBC计数明显升高，然而其受影响因素较多，而宫腔培养、羊水培养等也需数天才能有结果，胎盘的病理学检查只能在分娩以后才能进行，现认为细胞因子的出现是最早也是最快速敏感的指标。本研究中经 ROC曲线分析 MMP－9、IL－1β、CRP及WBC的敏感性、特异性、假阳性率、假阴性率及ROC曲线下面积等统计学指标综合分析发现:血清MMP－9较 CRP、WBC指标有更高的敏感性和诊断价值，但其特异性低于后两者，血清IL－1β比CRP、WBC指标亦有更高的敏感性和诊断价值，特异度三者类似，WBC的升高较CRP更晚;我们也曾报道，孕妇血清的MMP－9、IL－1β水平可较好的预测未足月胎膜早破［7］。因此，我们认为监测血清 MMP－9、IL－1β水平是目前诊断胎膜早破并绒毛膜羊膜炎较理想的血清学指标，对于胎膜早破者，尤其是未足月胎膜早破者而又无临床感染征象，临床医师可以用抗生素治疗，同时动态观察血清MMP－9、IL－1β水平的变化来了解有无绒毛膜羊膜炎，以延长未足月胎膜早破者的妊娠时限，改善母婴预后。

1 Fortunato SJ，Menon R，Lombardi SJ.Role of tumor necrosis factor alpha in the premature rupture of membranes and preterm labor pathways［J］.Am JObstet Gynecol，2002，187(5):1159 －1162.

2 乐杰.妇产科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:145－146.

3 陈忠年.妇产科病理学 ［M］.上海:上海医科大学出版社，1996:341－345.

4 Menon R，Fortunato SJ.Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2007，21(3):467 －478.

5 甘柏柳，张新华，李世远，等.胎膜早破孕妇血中IL－2、IL－6、IL－8和TNFα的含量及意义 ［J］.中国基层医药，2003，10(10):1034.

6 Menon R，Fortunato SJ.IL－1β is a better inducer of apoptosis in human fetal membranes than IL －6 ［J］.Placenta，2003，24(10):922－928.

7 陈一喆，郑佳音.基质金属蛋白酶－9、白介素－1β与未足月胎膜早破的关系［J］.中国优生与遗传杂志，2009，17(6):48－50.