主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克的老年患者冠状动脉介入术中的疗效和安全性评价

汪砚雨，段洪强，董平栓，王绍欣，李转珍，尚喜艳

急性心肌梗死 (AMI)合并心源性休克病情危重，病死率高达60% ～70%［1］，老年患者病死率更高。虽然直接经皮冠状动脉介入术 (PCI)能迅速、完全和持续地开通梗死相关血管，恢复冠状动脉的前向血流，挽救濒死心肌，保护心脏功能，提高治疗成功率，但是对于存在血流动力学障碍的患者手术的风险和病死率增加。主动脉内球囊反搏术 (intra－aortic balloon pump，IABP)是一种通过主动脉内球囊与心动周期同步充气、放气，改善心肌供氧的方法。本临床研究旨在对IABP在AMI合并心源性休克的老年患者PCI术中的疗效及安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2007－08－01—2010－01－01在我院心内科所有在IABP支持下行急诊PCI的AMI合并心源性休克的老年患者52例设为治疗组，并将同期行急诊冠状动脉介入治疗但未应用IABP的AMI合并心源性休克的老年患者45例设为对照组，对照组采用药物维持血压。介入治疗的时机为胸痛发作时间至球囊扩张时间在12 h内或虽然时间超过12 h但仍有持续性胸痛或血流动力学不稳定。AMI诊断根据典型胸痛、心电图ST段抬高及动态演变、心肌酶学、肌钙蛋白定量确诊。心源性休克是指收缩压≤80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)伴周围循环灌注不足的体征 (如烦躁、大汗、四肢冰冷、少尿等)，并除外由于出汗、呕吐、药物应用引起的血容量不足的情况。

1.2 研究方法 明确诊断后患者在心导管室行IABP置入术后再行冠状动脉造影术以及介入治疗。IABP置入途径均为股动脉，采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉置管，根据患者身高选择球囊反搏导管，采用美国ARROW公司的主动脉球囊反搏机;置入IABP后给予静脉肝素持续静脉滴注〔1 000 U/h，维持活化部分凝血活酶时间 (APTT)为正常对照组的1.5～2.0倍〕。IABP采用心电触发模式。IABP禁忌证:(1)严重主动脉瓣关闭不全;(2)主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤、窦瘤破裂;(3)全身有出血倾向，内脏出血者;(4)不可逆脑损害;(5)周围血管疾患，放置气囊管有困难者。IABP拔除指征为:当患者的血流动力学状态明显改善，病情稳定后，可逐渐减少主动脉球囊反搏比例，当患者可以耐受1∶4的反搏比例时，即可以安全撤除IABP。

1.3 观察指标 收集所有患者的一般资料、冠状动脉造影以及介入治疗资料;比较两组住院时间。比较两组术后1个月、3个月、6个月的左室射血分数 (1eft ventricular ejection fraction，LVEF)值，主要心血管事件 (major adversecardiac events，MACE)发生率〔术后30 d的MACE事件包括非致死性心肌梗死，急性支架内血栓形成 (术后24 h内)，亚急性支架内血栓形成 (1～30 d)，再次PCI或冠状动脉旁路移植术(coronary artery by pass graft，CABG)，死亡;术后3个月及6个月的MACE事件包括再发心肌梗死，再次PCI/CABG以及死亡〕。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用表示，采用t检验;计数资料应用χ2检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料比较 两组患者在性别、年龄、高血脂、吸烟、高血压、心肌梗死分类、病变分型、心肌梗死相关血管、支架数、术前LVEF值等因素比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，表1)，而IABP组的住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义 (p＜0.01，见表1)。

2.2 IABP组患者术后1个月、3个月及6个月时的LVEF值明显高于对照组 〔(44.5% ±8.2%)和 (36.3%士4.7%)，(46.7% ±5.6%)和 (39.1% ±4.5%)， (46.7% ±5.6%)和 (39.1% ±4.5%)，均p＜0.05〕;术后1个月、3个月及6个月治疗组的MACE事件发生率明显低于对照组，主要表现在减少病死率方面 (p＜0.05，见表2)。

2.3 IABP并发症 治疗组中12例 (23.1%)患者发生了与IABP治疗相关的至少1种并发症，其中2例发生严重并发症，1例发生肠系膜动脉栓塞，1例发生股动脉合并肠系膜动脉血栓形成，均经造影证实，并及时行血栓清除;2例出现股动脉假性动脉瘤;穿刺部位血肿5例，经局部加压包扎血肿无继续扩大;穿刺部位渗血有7例，其中4例因此提前终止IABP;3例出现术侧肢体远端缺血症状，经回撤IABP鞘管后症状消失。有3例患者并存穿刺部位血肿和渗血 (见表3)。

表1 两组基本临床情况比较Table 1 Comparison of basic clinical data between two groups

表2 两组临床事件和预后比较Table 2 Comparison of clinical events and prognosis between two groups

表3 IABP并发症发生情况 (n=52)Table 3 Occurrence of complications of IABP

3 讨论

尽管随着冠状动脉介入技术的进展，AMI并发心源性休克患者的预后较前有所改善，但其高病死率仍是目前急需攻克的难题［1］。近年来，IABP的应用给予人们新的希望。在AMI患者的治疗中，IABP可使冠状动脉血流灌注增加，减少主动脉舒张末期容量及心脏收缩时左心室后负荷，改善心肌供氧，增加心肌收缩力，改善心功能，增加心排血量，改善外周循环，纠正低血压和心源性休克。在行PCI进行血运重建时，特别是当出现低血压、低心排血量或急性左心功能不全时，早期应用IABP可使外周循环和血流动力学明显得到改善。2004年AHA/ACC将IABP推荐为AMI合并心源性休克患者的Ⅰ类适应证［2］。SHOCK研究结果表明AMI合并心源性休克患者IABP使用辅助治疗可使住院病死率下降20%［3］。2010年我国的急性心力衰竭诊断和治疗指南也将IABP推荐为AMI合并心源性休克患者的Ⅰ类适应证。而关于IABP应用的时机，已有较多临床研究证实PCI术前应用较术后更能降低病死率。由于AMI合并心源性休克老年患者，多数合并多脏器的功能障碍，临床情况复杂［4］，IABP应用并发症多，病死率更高。

从本研究结果可以看出，入选患者病死率较高，这可能与患者均合并心源性休克、病情危重有关;但积极应用IABP的患者术后2周、3个月和6个月的LVEF值明显改善，术后1个月、3个月和6个月治疗组的MACE事件发生率也明显减少。亚组分析表明差异主要表现在两组的病死率方面，这说明IABP在AMI合并心源性休克患者的冠状动脉介入术中应用的有效性。国内陈军等［5］研究表明对高危AMI患者应用IABP同样能改善左室功能以及术后的MACE事件。与此相似，国外Chen等［6］研究说明介入治疗能明显提高AMI合并心源性休克患者的生存率，而IABP支持治疗对血流动力学产生有益影响，增加冠状动脉灌注，减少心肌耗氧。此外，对于AMI合并心源性休克的老年患者，PCI术后无复流现象较多，过程凶险，预后差，IABP有可能增加再灌注后心肌组织水平的灌注，减少由于微血管阻塞引起的无复流现象［7－10］。

以往研究报告的IABP相关并发症发生率为5% ～20%。Stone等［11］分析目前最大的多国注册登记资料结果显示，在5 495例植入IABP的AMI患者中，8.1%发生了至少1种并发症，其中2.7%为严重并发症。本研究中，IABP并发症发生率为23.1%，其中严重并发症发生率为7.7%。表明在老年患者中IABP并发症发生率较高，尤其是严重并发症发生率更高。

综上所述，本研究尝试观察IABP在AMI合并心源性休克老年患者的急诊PCI术中以及术后的辅助治疗效果和安全性。结果表明IABP治疗可改善AMI并发心源性休克老年患者的心功能，并能降低近期病死率，降低近期MACE事件的发生率。但同时IABP治疗并发症也较以往的研究明显增高。但本研究入选病例有限，尚需更大规模的临床试验证实上述研究结果。

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3 Sanborn TA，Sleeper LA，Bates ER，et al.Impact of thrombolysis，intra－aortic balloon pump counterpulsation，and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction:a report from the SHOCK Trial Registry.Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock ［J］.J Am Coll Cardiol，2000，36(3 Suppl A):1123－1129.

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