腰硬联合麻醉技术的发展及相关进展

王玲春 李影 李军

椎管内麻醉始于19世纪90年代，系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生不同程度的交感神经阻滞、痛觉缺失和运动神经阻滞，包括蛛网膜下腔阻滞(简称脊麻)和硬膜外阻滞两种方法。脊麻只需少量局麻药便可产生足够的可复性痛觉缺失，而硬膜外阻滞却需要大量的局麻药产生麻醉效果。鉴于其各自的优点，将两者合为一体的腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)发挥了脊麻起效迅速、效果确切、肌肉松弛、局麻药用量小及硬膜外麻醉可任意延长麻醉时间、便于控制平面和做术后镇痛等优点，已成为下肢和下腹部手术麻醉的首选方法之一。本文综述CSEA的发展史及相关麻醉穿刺针的进展，旨在阐述联合穿刺技术的进展及发展方向。

一、CSEA技术的发展

CSEA技术发展至今有4种方法[1]，即单针单点法、双针双点法、双针单点法和针并针单点法。

1.单针单点法:早在1937 年 Soresi[2]最先报道了该技术，即“硬膜外蛛网膜下”技术，成为腰硬联合技术的雏形。该方法是用穿刺针在硬膜外穿刺注入局麻药后，继续进针破入蛛网膜下腔，再次注入局麻药完成，此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉的不足，具有历史意义。由于操作难度大、复杂、并发症多，并没有引起人们的兴趣，故未予以重视，所以很长时间没有发展。

2.双针双点法:1979 年 Curelaru[3]根据手术要求先实施硬膜外麻醉后，在L1～2椎间隙实施脊麻，完成了第1例脊麻-硬膜外麻醉，即所谓的双针双点法穿刺(double-segment techhnique，DST)。但直到1981年Brownridge[4]将此技术成功应用于剖宫产术，DST麻醉才引起人们的重视。DST方法采用的是普通的腰穿针和硬膜外针，其优点是穿刺点选择灵活，能够在置入硬膜外导管后行脊麻前给予试验剂量局麻药，阻滞平面易调控和衔接，成功率高，至今这种技术仍在临床上广泛应用。

3.双针单点法:1982 年 Coates[5]报道了双针单点即“针内针一点穿刺法”(single segment techhnique，SST)用于下肢手术。方法是先将16号硬脊膜外穿刺针(Tuohy针)穿到硬脊膜外腔，然后将25或26号腰穿针(约比硬膜外针长1cm)经由硬脊膜外穿刺针内腔送抵硬脊膜外腔后再深入刺穿硬脊膜和蛛网膜后抵达蛛网膜下腔注药，注药后退出腰穿针，然后经由硬脊膜外穿针置入硬膜外导管后再退出硬膜外穿刺针，完成麻醉穿刺操作。

由于在同一间隙穿刺减少了损伤机会，且成功率较高，患者满意度增高;SST技术相对节省时间，组织损伤也较小，为目前临床应用最多的方法。但SST仍存在问题:(1)若发生硬膜外置管困难，会因耗时过长而影响腰麻平面的调节，导致麻醉平面过于广泛、单侧阻滞或麻醉平面不够。(2)腰穿针不稳定，缺乏组织的支撑作用，有学者[6]认为腰穿针仅与硬脊膜和Tuohy针相接触，所以推注局麻药时穿刺针固定不稳，可能导致局麻药不能全部到位。1984年Nickalls和Dennison[7]对SST技术进行了改进，他们认为硬膜外腔的变异度较大，腰穿针应该适当加长，当腰穿针穿破蛛网膜后，推荐使用小动脉夹将腰穿针固定在Tuohy针上，避免注药时腰穿针的移位。然而有人认为动脉夹可能会损坏穿刺针，且其重量亦可以使腰穿针移位，所以未得到人们的欣赏。(3)腰穿针穿出Tuohy针时约弯曲10°，这样穿破硬脊膜时就轻微地偏离了Tuohy针的纵轴，理论上就有可能使硬膜外导管容易被引导进入蛛网膜下腔[8]。有学者建议在置入腰穿针时，Tuohy针的针尖斜口对向尾端，之后Tuohy针旋转180°，使斜口对向头端，再置入硬膜外导管，使导管离开穿破点可避免以上问题。Ferguson[9]认为旋转180°有损伤硬脊膜的风险，然而旋转90°可以减少这种风险。但实验显示旋转Tuohy针者较不旋转者意外损伤硬脊膜的发生率从3%增至17%，故许多学者放弃了此法。

4.针并针单点法:1988年Eldor等[10]报道了第4种技术，用双腔针的针并针单点法进行CSEA。该穿刺针特点为硬膜外针上依附着一个特制的腰麻针能够通过的通道。分成弯平行管和直平行管两种类型[11]。前者为一个22号针焊接在18号Tuohy针外侧，能引导27号腰麻针通过;后者为短20号引导管道焊接在Tuohy针外侧，25号腰麻针能通过此管道，硬膜外导管能在行腰麻前置入。

应用针并针(Tuohy针)单点穿刺时，腰穿针行穿刺时离开Tuohy针口时避免了弯曲，穿刺时减少了Tuohy针的旋转，减少了对硬脊膜损伤的可能性，减少导管进入蛛网膜下腔的可能性，主要是为了克服先腰麻后置管的不合理程序。但是两针之间仍然存在摩擦。此技术需特殊器材，且对组织韧带损伤较大，在临床上尚未完全广泛应用，所以未得到很好的开发与研究。

二、CSEA的进展

1.脊麻针型号的变化:当CSEA技术在临床应用逐渐成熟时，越来越多的人更关注这种技术带来的并发症，尤其是脊麻后头痛(postdural puncture headache，PDPH)。此时对穿刺针的改进研究主要集中在腰穿针的粗细、开口的大小、针头的外形等方面来进行。腰穿针主要经历了两方面的改进，一是由原来较粗的针(20G)改为细针(25～30G)，使脑脊液回流减慢，减少了头痛的发生率。另一方面是对针尖的形状改进，改变了传统锋利的切割针，使穿刺对硬脊膜损伤少，脑脊液外流更少。

PDPH为是CSEA最常见并发症之一。被认为与脑脊液经硬脊膜穿孔流失，脑脊液压力降低而引起的低颅内压性头痛，故腰穿针的粗细与头痛发生率直接相关，腰穿针愈粗，脑脊液流失量愈多，则头痛发生率愈高，如使用20G腰穿针头痛发生率为14%，而使用25～26G腰穿针则头痛发生率降为1%。CSEA技术由于所使用的腰穿针为25～32G，且针尖较细为笔尖针，不致于对硬膜和蛛网膜造成明显缺损，因而显著减少了脊麻后头痛发生率。

很多学者对CSEA套管针中腰穿针的设计非常关注，旨在设计出一种为大家最能所接受的脊麻针。至今所知的脊髓麻醉针主要有两类:一类是推开硬膜纤维，另一类是切断硬膜纤维，前者有 Whitacre，Sprotte，Gertie Marx针，后者有 Quincke针。

Sprotte针与Whitacre针在外形上相似，前者末端为笔尖式，后者为锥形。Sprotte针与Gertie Marx针在外形上基本相似，但后者比前者要长，Gertie Marx针完全置入硬膜外针后末端露出的长度为12mm，而Sprotte针仅9mm。Riley等[12]对24号Sprotte脊麻针与Gertie Marx针行CSEA技术用于分娩镇痛进行研究，发现Gertie Marx针更容易得到脑脊液，但两者在PDPH发生上无统计学差异。Ross等[13]最先报道了末端为非切割型的Sprotte腰麻针较切割型Quincke针PDPH的发生率显著降低;同样Buettner[14]的研究发现Whitacre腰麻针导致PDPH较Quincke腰麻针显著减少。后来有类似研究报道，使用Quincke针行脊麻后脑脊液漏的量较使用Sprotte针要大[15]，原因可能是Quincke针的末端为切割型，容易切断硬脊膜纤维，而Sprotte针行穿刺时未切断硬脊膜纤维。

由此可以得知腰麻针型号(粗针发生率高于细针)与穿刺针形状均与PDPH发生率有关。使用笔尖式针(Whitacre，Sprotte或Gertie Marx)减少了PDPH的发生率，同时，用较小号的腰麻针可以降低硬膜外导管经腰麻针穿刺点置入蛛网膜下腔可能性发生率。

2.带背孔的Tuohy针(Espocan针):腰硬联合穿刺针的缺点包括感觉异常、硬膜外导管置入蛛网膜下腔或药物渗漏到蛛网膜下腔、无法充分测试硬膜外导管的位置。有文献报道CSEA技术存在硬膜外导管移位、脑脊液回流失败、感觉异常等弊端[16]。直至1992年Lifschitz和Jedeikin了发明带“背孔”(back eye)的Tuohy针，旨在减少这些风险。该套管针为在Tuohy针纵轴前点开一背孔，腰穿针可以通过此孔刺入蛛网膜下腔，但硬膜外导管不能通过，腰穿针为无创细针(25～26G甚至27～29G)，即针尖呈圆锥笔尖形，在笔尖旁侧开孔，不引起脊膜割伤，也便于单穿刺点针内针法完成复合脊麻及硬脊膜外麻醉。该方法可以避免腰穿针的弯曲和摩擦。曾一度成为较理想的联合麻醉穿刺针(图1、图2)。

Brown等[17]对Espocan针和Tuohy针行CSEA技术用于分娩镇痛进行了比较，发现两组均没有导管置入蛛网膜下腔的现象，而两组中导管置入血管的概率无明显差异，但Tuohy组腰穿针引起的感觉异常较ES组明显增高(14%∶42%)，第一次得到脑脊液在ES组亦较高。但Joshi和 McCarroll[18]应用此针与传统的腰硬联合穿刺针行比较发现，导管置入蛛网膜下腔的概率没有差异，且在体外的操作发现腰穿针同样可以通过勺状口穿出。另外背孔大小都存在弊病，所以有人认为带背孔的联合麻醉穿刺针并无优点。

3.SST对比DST:目前，临床上广泛应用的两种穿刺法仍为SST技术与DST技术。DST技术能先置硬膜外导管并给予试验量局麻药后再行腰麻，基本上硬膜外与腰麻在不同平面实施。大部分学者认为DST操作较SST技术费时多，两点穿刺可能造成组织损伤、血肿形成、穿刺点感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会增多，且患者满意度降低[7]。但腰麻的成功率在SST 技术较 DST 技术稍低[6，22]。总之，DST 技术存在3个风险。首先，实施腰麻时，腰穿针很容易刺到硬膜外导管;其次，在两个间隙行穿刺时可以增加腰背痛、头痛、感染、血肿等的发生率。再次，研究发现手术病人相比两点法技术更易接受针内针技术[20](85%vs 67%)。

但有人认为DST技术较SST更适合在剖宫产患者中应用[21]。因为在SST组2例患者硬膜外导管置管失败，而研究中发现DST组平面上升更高，麻醉效果确切。Backe等[22]对比双针双点技术与针内针技术用于剖宫产患者，发现阻滞平面到T5的成功率前者明显较高(80%∶54%)。Risto[23]比较双针双点穿刺法、双针单点穿刺技术与带背眼的Tuohy针在剖宫产患者的应用，发现DST组的成功率要高于其他两组，但在SST组脑脊液回流不畅、硬膜外导管置管失败较多见。

总之，目前以单点法CSEA应用较多，该方法穿刺点单一、操作较简单，因而可以减轻疼痛，减少感染及发生血肿的机会，患者满意度增高;但其缺点也显而易见，就是腰麻后对麻醉平面的主动控制受到硬膜外置管时间长短的影响，个别置管困难者不得不放弃置管，导致CSEA失败。可见，单点法CSEA麻醉平面可控性较差;而腰麻以后是否能在短时间内主动调节和控制平面达到手术所需的范围内，不仅关系到麻醉的成败和患者的安危，而且是蛛网膜下腔阻滞操作技术中最重要的环节。而采用二点法CSEA方法虽然操作较为复杂，且会增加穿刺的损伤和并发症机会，但麻醉平面的可控性较优。

三、总 结

CSEA为近年来兴起的一种新型麻醉技术，同时具有脊麻与硬膜外麻醉的优点，但并非单纯的腰麻和硬膜外麻醉的简单组合。目前最常用的针内针单点法与两点法CSEA技术麻醉效果均很确切，但各有优缺点。由于CSEA时许多问题的主要根源来自CSEA的穿刺技术和腰硬联合穿刺针(CSEN)的设计，因此设计合理、使用方便的CSEN套件是临床医师的迫切需要。

目前国内已有双腔穿刺针(针旁针、针并针)问世，可先置入硬膜外导管，然后经另一腔进行脊麻穿刺，采用这些方法主要是为了克服先腰麻后置管的不合理程序，能有效克服针内针技术存在的局限，但是目前它还存在难以解除的缺点，操作复杂，对组织韧带损伤大，所以未得到很好的开发与研究。

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