全科医生为何这么缺

杨正莲

制度和政策配套不完善，最终会影响到整个工作的普及和开展，所以关键还是体制机制问题

“我只是希望通过政府的宣传把社区全科医生的地位和前景告诉大家，这里的发展前途很吸引人。”结束了一天忙碌的工作，说起自己热爱的全科医生事业，33岁的张新征信念坚定地说。

人人都说全科医生好，谁都知道这是医学发展的重要方向。然而，上个世纪八九十代引进中国大陆的全科医学，由于先天基础薄弱且起点很低，现在虽有政府大力倡导，但仍有漫长的路要走。

这是一种“万金油”医生？

“现在说起全科医生，大家都不知道是干什么的。”5月22日刚好是周末，正在值班的刘向红不似平时那么忙碌，回忆起投身全科医疗的十几年经历，她发现如今关于全科医生的困惑仍然存在，“摸不着头脑，找不着北。”

今年49岁的刘向红是国内较早接触全科理念的医生，现在任职于北京市西城区某社区卫生服务中心，她对全科医生定位的困惑其实也是全科医生在社会中形象模糊的表现，而这正是阻碍全科医生队伍发展的原因之一。北京大学第三医院第二门诊部常务副主任刘薇薇，是今年5月9日成立的北京大学医学部全科医学学系的成员，她对此深感痛心：“很多人认为不好的医生才去做全科医生，这个职业很可怜，印象很不好。”

不仅业界和学界困惑，就连政府主管部门也如此。在5月11日上午举行的北京大学医学部全科医学学系成立大会上，北京市卫生局副局长于鲁明致辞时就表示：“全科医生真正规范的内容是什么，现在我觉得不是特别清晰。”

在一个早已习惯追求高精尖的医学分科时代，宽而不深但需要具备较高人文素质的全科专业要求，再加上政府现在要求提供“社区医疗、保健、预防、康复、健康教育和计划生育”六位一体的服务，这容易引起类似万金油的形象误解，这种印象足以令许多人对这个职业望而却步。

刘向红现在也带学生，她所在的德胜社区卫生服务中心是全科医生培训基地，经常会有培训任务。去年，她在对2007年9月至2009年12月参加社区实践的北京大学医学部临床医学专业98名本硕士生的问卷调查中发现，临床医学生普遍对社区医院、全科医学的认知度低，不感兴趣，认为以后自己也会不从事此方面的工作。硕士生这种倾向更为严重，而港、澳、台学生对社区实践的重视和积极参与的程度均高于内地的医学生。

“这可能与全科医学在我国内地和港澳台地区不同的发展和认可度有关，在香港、澳门、台湾地区，全科医生更普及，就业与收入都要好很多。”刘向红说。

北京市东城区海运仓社区卫生服务站的全科医生张姝媛，这名2009年从北京中医药大学毕业的硕士研究生，对此深有体会。尽管她很喜欢现在的全科医生工作，居民的信任也让她颇有成就感，但妈妈却为她感到委屈。“最近几年，年轻的硕士毕业的学生（做全科医生）还是挺多的，但并不是说非常愿意，非要到社区的人还是很少。”张姝媛如此总结自己和同学当初找工作时的普遍心态，“还是认为水平很次的人才到社区，觉得读了那么多年的书最后到社区太屈才了。”

这并不是求职者单方面的杞人忧天。北京市2010年对18区县6000多名市民的调查显示，居民对社区卫生服务人员的态度、服务中心(站)距离自家的距离、诊区环境设施等满意度较高，但对医生专业水平普遍评价较低。一个针对西城区3600名居民的调查结构表明，其中只有415人就医选择社区医院，仅占调查人群的11%，而且绝大多数是退休职工，选择三级医院的居民则占65%。

都是待遇偏低惹的祸

全科医生的待遇目前普遍偏低，这是比误解和成见更直接的障碍。

北京市东城区韶九社区卫生服务站的张新征，对此体会颇深。就在他2006年主动要求下社区的时候，刚好赶上东城区正式启动社区卫生服务改革，区政府财政拨款为社区卫生所有费用“买单”， 社区卫生站全部收入上缴财政，实行收支两条线，力图让社区医生不再为挣房租挣奖金发愁，专心为居民健康服务。这种模式，后来成为政府解决基层基本医疗和公共卫生服务公益性的重要政策，并普遍推行。

然而，“吃皇粮”的全科医师们很快发现，他们不仅收入低，而且增长缓慢。张新征当年在医院时，每月工资有三四千，来社区工作5年之后，作为站长的他月工资还不到三千。“只是觉得很多原先买得起的东西现在买不起了。”土生土长的北京人张新征虽然没有太大的生活负担，但是结婚8年了还没敢要小孩，他感觉颇有压力：“我跟同学一块出去吃饭，他们不让我出钱，他们会很主动地抢着付钱，我很感激同学的体贴，但这个也体现了全科医生的社会地位和收入水平（低）。”

然而像张新征这样真正热爱这份工作，且没有太大生活负担能够坚持下去的年轻人毕竟不多，更多人还需要考虑生存和未来发展空间等诸多现实问题。有数据显示，2007年至2009年，北京市社区卫生服务机构共引进2000人，但三年里流失率非常高，而社区医生流失原因中67%是因为薪酬低。

北京医学教育协会常务副会长贾明艳，曾经担任北京市卫生局科教处处长，负责全科医生的培训工作。她发现，“组织培训很难，因为单位都不愿意送人，一个萝卜一个坑，社区的任务太重，一个人出去学习两三年，就没人干活了。”

然而，比难以组织培训更具讽刺意味的是，许多来自社区的医生出来学习培训后就不再愿意回到社区。张新征所在的北京市东城区韶九卫生服务站，目前虽然只有3个医生3个护士，但实际在编的有10个人，他对于其他那些正在外面学习的人是否还会回来一点把握都没有，“学习完了有可能回来也有可能不回来，还是未知数，毕竟外面的诱惑太多。”首都医科大学教授、卫生部全科医学培训中心副主任崔树起就在多年的培训工作中发现，参加培训后就流失的现象已经很普遍，“特别是骨干培训，翅膀硬了就跑啦，原来还不懂，现在一培训就跑了，哪里收入高就去哪里。”

能否以多种形式执业

“现在最紧要的问题是找到钱，最好是国家出钱做培训经费，否则的话，小打小闹解决不了全国的问题，只有解决经费问题才能落实人才培养。”已经退休了的崔树起，说起全科医生的话题情绪格外高涨，他认为应该由中央政府加大投入。

不过，在中华医学会全科医学分会副主委兼秘书长顾湲看来，“政府插手反而不好。”她告诉《中国新闻周刊》，慢性病管理这些在国外是临床医生的事不归公共卫生管，即使是公共卫生的基本项目也是公共卫生出钱医生做事，全科医生可以对公共卫生管理项目展开竞标，中标全科医生对服务人群的管理质量就是他的业绩，医保会有相应的要求，如果管得好就能够从医保结余中得到提成，“现在是病人不生病医生赚不了钱”。

顾湲结合自己当年做试点的经验以及在国外学习考察的成果后认为，应该建立多赢机制，让医生在做好事的同时收入也提高，并且干得越好越多收入就越多，“而全科医生在社区里工作，大家都认识，这是家门口的事，这个监督非常直接，一旦干了坏事就不能再在这里立足了。”

62岁的顾湲已经从首都医科大学退休了，但仍然会有很多机会给参加培训的全科医生上课。她在讲课中遇到很多学生非常愿意做全科医生，“他们说我们愿意做全科医生，多有意思，不像我们天天冷冰冰对着病人，而且也没有那么尖锐的医患矛盾，多好。”顾湲认为，全科医生要当自由执业者，要能够以多种形式执业，也可以自己开诊所，不一定非要在政府开办的社区医院工作，而政府要做大规模的服务平台建立检测中心，等等。

“如果体制好的话，一定会有很多人进来，国外有一半以上的医学院毕业生做全科医生。”顾湲接受《中国新闻周刊》采访时认为，全科是非常理想主义的东西，非要做真事做好事，这样的理想主义背后必须要有很好的体制机制做支持。“这是个朝阳产业，但是政策不行就发展不起来。”

北京市东城区韶九社区卫生服务站站长、今年33岁的张新征也认为，如果在有富余精力的情况下可以考虑自己开诊所，“毕竟我有这个技术”。他相信这是未来的发展趋势，“因为那毕竟更加能够激发医生个人的积极性，能够有效利用经济杠杆。”★