慢性肾脏病病人自我管理量表编制的研究

于 萍，刘纯艳，施月仙

自我管理模式起源于心理行为治疗领域，随后被引入慢性病病人的健康教育项目中。该模式具有“低水平、广覆盖”的特点，既有良好的成本效益，又同时能覆盖大量的不同病种病人，尤其是慢性病病人，目前已在美国、加拿大、澳大利亚及欧洲许多国家得到了广泛的研究和推广应用［1］。所谓自我管理，就是指通过病人的行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为［2］。目前，慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）发病率在全球范围内呈快速增长趋势，且预后差，医疗费用高［3］。因此，早期预防和有效控制各种并发症，延缓疾病进展尤为重要。查阅国外相关文献，未见CKD病人自我管理量表的报道，多数资料集中于CKD病人自我管理健康教育的研究［4－6］。而国内文献对于CKD病人自我管理量表的研究，目前多局限于后期阶段如血液透析、腹膜透析、肾移植病人［7－9］，缺少对前期CKD病人自我管理情况的调查和了解。鉴此，本研究编制了CKD病人自我管理量表，以期从总体上有效评估CKD病人的自我管理水平，从而为临床护理工作及自我管理干预计划的制订和实施提供依据，提高CKD病人生存质量。

1 对象与方法

1.1 对象 2010年10月—2011年2月在天津医科大学总医院肾内科住院治疗的CKD病人。纳入标准：符合美国K／DOQI（肾脏病人生存质量）临床指南CKD诊断标准［10］的病人；认知功能正常，有阅读能力，同意参加研究的病人。排除标准：年龄在18周岁以下，已透析或肾移植者，有严重并发症，如尿毒症心包炎、未能控制的严重高血压者。参照K／DOQI临床指南CKD分 期 标 准 ：CKD 1期 为 肾 小 球 滤 过 率 （GFR）≥9 0 mL／（min·1.73m2），CKD 2期为GFR在60mL／（min·1.73m2）～89mL／（min·1.73m2），CKD 3期为GFR在30mL／（min·1.73m2）～59mL／（min·1.73m2），CKD 4期为GFR在15mL／（min·1.73m2）～29mL／（min·1.73m2），CKD 5期为GFR＜15mL／（min·1.73m2）。其中CKD 1期、2期伴有蛋白尿，3期～5期可伴或不伴有蛋白尿。调查之前向病人解释本研究的目的和方法，为病人保守医疗秘密，不损害病人的隐私权等，并签署病人同意书。

1.2 方法

1.2.1 量表项目的编制 通过查阅相关文献，初步编制了35个条目，如“喝水喝茶时使用标有刻度的水杯以限制每日的饮水量”“掌握常规检查项目的正常值如血常规、肌酐、尿素氮等”。将拟定的条目请专家组进行评价，对评价条目内容有无重复或遗漏、问题的用词有无歧义或费解等征求了意见。为确保评价项目的内容效度，专家组由护龄在15年以上2名、20年以上1名的护士及工龄10年以上的肾内科专科医生2名组成。最终删除不符合或易引起歧义及重复内容5个条目，即“经常进食含钙丰富的食物如奶制品、浓骨头汤等”“控制含水分多的食物如稀饭、面条等的摄入”“禁食提高免疫功能的保健品如人参、鹿茸”等“经常服用中药”“避免剧烈运动如快跑、踢足球等”，增加1个新条目，即“定期测量血压，对合并糖尿病者应注意监测血糖”。

1.2.2 预试验 随机抽取符合纳入标准的CKD病人40例，应用修改后的量表进行测试。

1.2.3 定稿 根据预试验结果和病人的反应，对量表个别条目的表达进行了调整，并再一次请专家组对量表进行评价，评定每个条目与各方面的相关程度及重要性，分别用0、1、2、3表示。“0”表示不符合，可以删除，“1”表示尚符合，但需要修改，“2”表示符合，基本不用修改，“3”表示很符合，完全不用修改。最终确定量表的结构和内容。该量表共包含4个维度，31个条目。即饮食管理（共12个条目）：用来评价CKD病人饮食方面的自我管理情况。治疗管理（共9个条目）：评价CKD病人治疗方面的管理情况。躯体活动管理（5个条目）：评价CKD病人运动方面的管理情况。社会心理管理（共5个条目）：评价CKD病人社会关系及心理方面的自我管理情况。每个问题的回答分为4个等级，即为从不这样、很少这样、经常这样和总是这样，分数为1分～4分。各维度的得分为本维度所包括条目的得分总和，整个量表得分为各维度得分之和，评分范围31分～124分，分数越高，提示CKD病人的自我管理越好。由于各维度所包含的条目数不同，为了使各维度的得分情况之间的比较具有可比性，所以分析时采用得分指标。得分指标＝实际得分／可能最高得分×100%。参考相关文献和临床经验将CKD病人的自我管理水平分为3个等级，即自我管理能力差的：总得分≤74分（得分指标＜60%），自我管理能力中等：总得分75分～99分（80%＞得分指标≥60%），自我管理能力良好：总得分≥100分（得分指标≥80%）。

1.2.4 正式测试 采用随机抽样的方法，对到天津医科大学总医院肾内科住院的符合纳入标准的120例CKD病人进行调查研究。首先向调查对象说明量表的填写方法，量表填写完毕后立即收回并检查，如有空缺或遗漏，则及时补充。

1.2.5 重测信度 从正式测试的120例CKD病人中随机抽取30例病人间隔1周进行量表的重测。

1.2.6 统计学分析 所有数据录入SPSS16.0软件采用百分数、均数、标准差等指标进行统计学描述。综合评价量表的信度考评，内部一致性信度用Cronbach’sα系数评价，重测信度用Pearson积矩相关系数。对于量表的效度检验，采用内容效度、结构效度共同评价。内容效度采用内容效度指数（CVI）作为内容效度的量化指标，结构效度采用Pearson相关系数检测量表各维度之间及各维度与总体之间的相关性，采用主因子分析并正交旋转的方法检测量表的理论结构。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况 120例CKD病人，年龄18岁～80岁（50.56岁±14.19岁），＜30岁16例，30岁～39岁11例，40岁～49岁20例，50岁～59岁42例，≥60岁31例；男73例，女47例；文化程度：小学19例，初中31例，高中或中专43例，大专及以上27例；婚姻状况：未婚11例，已婚103例，离异或丧偶6例；原发病：慢性肾小球肾炎41例，高血压肾病29例，糖尿病肾病18例，肾病综合征17例，狼疮肾炎5例，多囊肾3例，慢性间质性肾炎2例，其他5例；CKD分期：1期22例，2期29例，3期32例，4期26例，5期11例。

2.2 量表的信度

2.2.1 内部一致性信度 计算量表各维度及总体的Cronbach’sα系数，Alpha系数实际上计算的是各分量表内部的平均相关，该量表总体Cronbach’sα系数为0.902。各分量表Cronbach’sα系数在0.717～0.841之间，均＞0.7。量表各维度与总体的Cronbach’sα系数：饮食管理为0.739，治疗管理为0.841，躯体活动管理为0.717，社会心理管理为0.778，P均＜0.01。

2.2.2 重测信度 计算前后两次测量结果的Pearson相关系数，重测相关系数（r）：饮食管理0.797，治疗管理0.827，躯体活动 管理0.879，社会心理管理0.760，总体自我管理0.898，P均＜0.01。

2.3 量表的效度

2.3.1 内容效度 内容效度是指量表的各条目是否测定其希望测量的内容，即测定对象对问题的理解和回答是否与条目设计者希望询问的内容一致。将含有31条条目的正式量表请专家进行内容效度评定，专家对量表的认同程度用内容效度指数表示［11］。该问卷各维度的内容效度指数为：饮食管理0.933，治疗管理0.911，躯体活动管理0.840，社会心理管理0.920，总体自我管理0.901。

2.3.2 结构效度

2.3.2.1 各条目与所属维度以及各维度与总体自我管理的相关分析 各条目与其所属维度的Pearson相关系数，饮食管理为0.432～0.663，治疗管理为0.535～0.772，躯体活动管理为0.613～0.726，社会心理管理为0.700～0.773，显著性检验均有统计学意义（P＜0.001）。各维度间及各维度与总体的Pearson相关系数，见表1。

表1 量表各维度与总体的相关矩阵（r值）

2.3.2.2 因子分析 因子分析取样适应性 KMO（Kaiser－Meyer－Olkin measure）值 为0.7 8 7，Bartlett’s球 形 检 验 值 为1 773.360，P＜0.001，差异有统计学意义，说明条目之间共同因素较多，适合进行因子分析。KMO＜0.5时，不宜做因子分析［12］。本研究KMO值为0.787，故该量表数据较适合作因子分析。对量表进行因子分析，采用主成分分析法，提取出特征根大于1的因子有8个，其对方差的累计贡献率为66.261%。强制提取4个公因子，求得初始负荷阵，然后做最大方差正交旋转，求得最终因子负荷矩阵。见表2。根据负荷值对4个主成分进行归因，各个条目在所属因子上的负荷值均在0.3以上。各因子按照解释方差的百分率从高到低依次为饮食管理、治疗管理、躯体活动管理、社会心理管理。结果说明了量表的结构与理论构想基本吻合。

表2 最大方差正交旋转后的因子分析结果

3 讨论

3.1 CKD病人自我管理量表的信度 信度主要评价量表的精确性、稳定性和一致性，即测量过程中随机误差造成的测定值的变异程度的大小。通常采用信度系数表示，系数越大，表明量表越可靠［13］。本研究对量表的内在一致性信度和重测信度进行了检验。

3.1.1 内部一致性信度 反映了条目间相关的程度，这些条目应该反映同一独立概念的不同侧面。Cronbach’sα系数越大表示条目间相关性越好，当α系数大于0.8表示内部一致性极好，α系数为0.6～0.8表示较好，而低于0.6表示内部一致性较差［11］。本研究所编制的CKD病人自我管理量表4个维度的Cronbach’sα系数的范围为0.717～0.841，均大于0.7，总体的Cronbach’sα系数为0.902，表明此量表具有较好的内部一致性。

3.1.2 重测信度 重测信度又称稳定性系数，即使用同一测验，在不同时间对同一群体施测两次，检测两次测验分数的相关系数。按照公认的标准，两次测量结果的相关系数＞0.7，可认为重测信度较好，量表的稳定性高。本研究中总体Pearson相关 系 数 为0.898，4个 维 度 的Pearson相 关 系 数 在0.760～0.898，均大于0.7，表明CKD病人自我管理量表具有较好的跨时间稳定性。

3.2 CKD病人自我管理量表的效度 效度主要评价量表的准确度、有效性和正确性，即测定值与目标真实值的偏差大小。常用的效度指标有表面效度、内容效度、结构效度、效标关联效度［11］。

3.2.1 内容效度 研究者在编制量表的过程中，查阅了大量的相关文献，并按照专家组的评审意见以及预试验的结果，对量表内容进行了增删和修改，保证了量表各条目基本都能准确表达所要求的内容。专家普遍认为，该量表编制科学、严谨，语言通俗易懂，各个项目都较符合调查的目的。总量表的内容效度为0.901，提示该量表具有良好的内容效度。

3.2.2 结构效度 结构效度又称构想效度或特征效度，说明量表的结构是否与制表的理论设想相符，测量结果的各内在成分是否与设计者预计测量的领域一致。多采用因子分析法来评价结构效度，一般而言，如果量表的公因子能解释40%以上的变异，而且每个条目在相应的因子上有足够的负荷（≥0.3），则认为该量表具有较好的结构效度［14］。本研究采用了因子分析法中的主成分分析，经方差最大正交旋转强制提取出4个特征根大于1的公因子，解释总方差的49.293%，每个条目在相应因子上负荷均达到了0.3以上，说明4个因子基本代表了量表的整体结构。总体来说，量表具有较好的结构效度，各条目的归类与设计构想基本一致，但是在因子分析中发现个别条目在其他维度上也有较高的因子负荷，可以适当调整或修改，使量表更具有科学性。

3.3 CKD病人自我管理量表的实用性 CKD已成为威胁全世界公共健康的慢性进展性疾病之一，在发达国家普通人群有6.5%～10.0%患不同程度的肾脏疾病。我国初步结果显示，40岁以上人群CKD的患病率约为10%［15］。由于CKD的病程具有进行性发展的特点，无论何种原发疾病引起的CKD都将发展为终末期肾病。此时，真正有效的治疗方案是肾替代疗法，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。但是有很多CKD病人在未达透析时即死于肾脏疾病本身或其心血管合并症，因此早期对CKD病人的自我管理水平进行评估，并针对其自我管理情况给予正确合理的健康指导，可以帮助病人提高对自身疾病的认识，有效预防并发症的发生、延缓疾病的进展，从高提高病人的生活质量。

4 小结

本研究编制的CKD病人自我管理量表具有较好的信度、效度及实用性，有利于研究者了解CKD病人的自我管理水平，同时也为临床护理计划的制订及自我管理的实施提供了依据。

（感谢天津医科大学总医院肾内科全体医护人员在数据收集过程中给予的帮助和支持。）

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