临床路径在输尿管镜钬激光碎石术中的应用1)

赵 珏,王 斐

临床路径(clinical pathway)是医护人员通过最优化的流程和时间表来规范某种特定的疾病或手术,从而提供一种既经济又有效的高品质的护理[1]。自20世纪90年代中期传入我国,现已逐渐应用于骨科、妇科、眼科等领域[2-4],在泌尿系结石治疗方面也有报道[5]。作为目前最新的单病种质量管理手段,其目的是为了在提高围术期管理质量及提供系统化护理的同时缩短住院时间,降低医疗花费,并提高病人满意度[6]。2009年1月起,我科对170例输尿管镜碎石术病人应用临床路径,效果较好。现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年1月—2009年10月因输尿管下段结石在本科住院行输尿管镜钬激光碎石术且变异小的病人170例。纳入标准:输尿管下段单发15 mm以下结石。排除标准:复杂性结石、感染结石、或有凝血功能障碍、心肺肾合并症等情况者。其中男112例,女58例,年龄22岁～65岁(45.5岁±19.6岁)。入院时将病人随机分成观察组和对照组,各85例。两组病人在年龄、性别、文化程度、结石大小、病程长短、麻醉手术方式等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 观察组:病人自入院就进入临床路径,并按照临床路径表实施医疗护理及健康教育。临床路径表事先由本院相关科室权威成员组成临床路径发展小组制订,以时间为横轴,以入院诊断、检查评估、治疗、护理、饮食指导、健康教育、出院计划等理想护理手段为纵轴,制成标准化治疗护理流程表。对进入临床路径的病人,首先由责任护士向病人及家属进行入院及住院环境介绍并详细介绍临床路径有关内容及要达到的医疗护理目标,取得病人及家属的同意、理解与配合。每天责任护士、床位医生按路径表上的指示,根据病情需要进行评估、处理和评价,直至达到最终目的;如果有变异则记录其原因及干预措施。护士长每天定时检查病人的治疗进展及护理措施落实情况,及时进行督促指导,以确保临床路径顺利开展。病人出院前发放满意度调查表及健康知识掌握测评表,出院后做好各种资料的收集与统计。对照组:所有治疗、护理、费用管理等均按传统择期手术进行。采取常规治疗和入院宣教及健康教育方式。

1.3 评价指标 分别记录两组病人住院相关时间及费用。出院当日利用自制问卷调查表评估病人对输尿管结石健康知识掌握情况和病人满意度,比较上述指标的差异性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计数资料采用 χ2检验,计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 两组住院费用及时间比较(见表 1)

表1 两组住院费用及时间比较±s)

表1 两组住院费用及时间比较±s)

组别 例数 住院天数d术前等待天数d术后天数d总住院费元检查费元手术相关费用元药费元每日每床费元观察组 85 4.5±0.4 1.0±0.2 2.5±0.8 7 690±563 683±191 6 006±908 712±359 1 780±372对照组 85 6.5±1.8 2.7±0.9 2.8±1.2 8 530±1 700 702±258 5 864±1 584 1 140±492 1 321±276 t值 25.0 56.7 1.0 10.9 1.6 0.5 41.9 9.5 P <0.05 <0.05 0.305 <0.05 0.206 0.487 <0.05 <0.05注:手术相关费用包括:麻醉费,手术费,手术材料费,监护费等。

2.2 两组健康知识掌握度及满意度比较(见表2)

表2 两组健康知识掌握度及满意度比较 %

3 讨论

临床路径的概念最早起源于20世纪70年代的美国,经历了20多年的临床实践,现已成为医院为服务对象降低花费和有效保证医疗服务质量的科学方法[7]。它强调将诊疗规范具体到每个环节,将医疗质量的管理从终末管理转变为环节管理[8]。

3.1 临床路径有助于规范医疗护理行为,提高护理质量 临床路径是针对某一特定疾病以诊疗指南为依据建立的一套标准化的治疗护理程序。相对于指南来说,其表格式的内容更直观,可操作性更强,并起到规范不同技术水平医护人员医疗护理行为的作用。不同年资的医生、护士都按临床路径表所确定的时间、顺序和要求来完成每天的工作,避免了由于医护人员经验不同所带来的医疗护理的差异。实施临床路径后护士不再是盲目机械地执行医嘱,而是有计划、有预见性地进行医疗护理,并主动协调各方面的工作,配合医生的治疗,满足了护理人员自我实现的需要[9]。护士长可随时检查治疗护理进展及落实情况,并加以督促与指导,使医疗护理质量得到进一步提高。

3.2 临床路径有利于缩短住院天数,降低住院医疗费用 从表1可以看出,引入临床路径后,平均住院日及住院医疗费分别减少了2 d和840元,分别较前下降30.8%和9.8%。住院日的减少是因为术前等待的时间明显缩短,而并没有减少术后病人住院恢复的时间。以往由于不同医生检查治疗习惯不同,以及较长的检查预约时间使得术前等待时间明显延长。而实施临床路径后,统一规范了不同医生的医疗行为,协调各辅助科室优化流程,限定了术前检查完成时间,使得术前等待时间明显减少。术前等待时间缩短后,一方面减少了每天的床位费、护理费等;另一方面,病人及时得到了手术治疗,相应地减少了术前对症治疗的药费,从而减少了总住院花费。由于临床路径减少住院天数的幅度显著大于费用减少的幅度,所以每床日费较对照组是增加的。从卫生经济学角度来看,临床路径既降低了病人的医疗负担(较少的总住院花费,较短的住院天数),又提高了医疗机构的收益(较高的每床日费),从而提高了医院的社会效益和经济效益。

3.3 临床路径有利于提高病人满意度及相关健康知识知晓度

由于应用临床路径使病人主动参与医疗护理过程,加强了医患、护患交流,改善了医患、护患关系。以病人为中心,满足了病人健康教育的需求,提高了病人满意度,体现了医院“以病人为中心”的人性化医疗护理服务理念[9]。以前护士在病人入院时会将大量的健康教育内容程式化地灌输给病人,而不顾病人是否能够接受。在整个住院期间则不定时的被动回答病人的提问,进行随机健康教育。病人对其住院期间每天需做何检查和治疗、何时手术、出院等事先一无所知,始终处于被动状态。实施临床路径以后,首先,医护人员会按照路径指示由浅入深地、分时段地为病人进行有计划的,有目的健康教育,克服了以往健康教育的盲目性与随意性。其次,病人可预知自己可能的住院天数和将采取的治疗护理措施,充分享有知情权,同时主动配合参与到整个治疗护理过程,达到护患双方相互促进、相互理解,做到主动护理与主动参与相结合的治疗护理。与此同时,每天在评估病人实施效果的同时也增加了与病人交流的机会,改善了医护患关系,从而提高了病人的满意度及健康教育知识掌握率。

综上所述,临床路径是一种高品质、低费用的全新的医疗护理服务模式。临床路径应用于输尿管镜钬激光碎石手术既缩短了病人平均住院日,降低了住院费用,提高了病人满意度,又节约了卫生资源,获得了良好的社会效益和经济效益,最终使病人获益,符合当代卫生经济学要求,在目前我国医疗服务改革中,具有十分现实和重要的意义。

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[4]张菡.临床路径应用于白内障手术病人的效果[J].解放军护理杂志,2009,26(5A):16-18.

[5]李惠琼,严晓,栾华,等.临床路径在泌尿系结石病人护理中的应用及意义[J].广东医学院学报,2009,27(2):227-228.

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[8]孙红格.临床路径给护理学科带来的新思考[J].中华医学研究杂志,2004,4(1):79-80.

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