舍曲林治疗急性冠脉综合征并焦虑抑郁障碍临床观察

吉小利

河南温县人民医院 温县 454850

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）是临床常见的心血管急症,其危害甚大,主要病理改变为冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成,导致发生心肌缺血及（或）局部坏死的临床心血管事件。冠脉斑块破裂及随之发生的血小板聚集和血栓形成是动脉粥样硬化导致ACS的最重要机制,包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死及ST段抬高的急性心肌梗死。ACS患者如合并焦虑抑郁症,患者的生活质量下降,并将明显增加心血管事件和心源性猝死的发生。本研究观察了舍曲林治疗ACS合并抑郁障碍患者的疗效,取得较满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象选取2006-06～2010-06在我院心血管内科住院的ACS患者420例,取得患者知情同意后,应用Hanmiton编制的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（H AMA）进行抑郁焦虑评分。HAMD有24项,总分＞20分为阳性；HAM A有14项,总分＞14分为阳性。入选标准：HAMD得分＞20,HAMA得分＞14。排除标准：（1）合并严重心、脑、肺、肾并发症。（2）合并认知、感觉性、运动性语言功能障碍。（3）因文化水平、语言能力等无法完成问卷调查者。（4）入选前4周内服用过抗抑郁焦虑药物。（5）对舍曲林过敏者。（6）服用单胺氧化酶抑制剂及匹莫齐特的患者。

表1 2组患者基本资料比较（例）

1.2方法符合入选标准的98例患者均根据ACS治疗指南进行治疗,并辅以心理治疗。入院后第3天采用随机分组方法将患者分为治疗组50例和对照组48例,见表1。治疗组加服盐酸舍曲林片（左洛复,辉瑞制药有限公司生产）,25 mg起服,1次/d,早餐后服药,第5～7天后加至50mg/d,疗程12周。2组患者连续随访,随访1次/周,12周后再进行量表测评及24 h动态心电图监测。治疗前后检测血、尿常规,肝、肾功能等。

1.3 观察指标（1）治疗前后行HAMD和HAMA评分,评价用药前后抑郁焦虑障碍的变化。（2）心脏自主神经功能的评定,分别于患者选定后24 h内和随访结束时进行24 h动态心电图监测,分析平均心率和心率变异性的各项指标：时域分析指标：正常R-R间期总体标准差,相邻R-R间期差的均方,相差＞50ms的相邻R-R间期占R-R间期总数的百分比,每5 m in正常R-R间期均值的标准差；频域分析指标：总的阈值,极低频功率,低频功率,高频功率。（3）心脏不良事件。（4）药物不良反应情况。

1.4 统计学分析应用EpiCalc 2 000统计软件包进行统计学处理,计数资料以百分数（％）表示,计量资料以均数±标准差±s）表示,治疗前后心率变异性分析各指标和2组间均数的比较用配对t检验,计数资料采用χ2检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

表2 2组患者H AMD及H AM A评分比较（±s）

表2 2组患者H AMD及H AM A评分比较（±s）

注：a与治疗前P＜0.05；b与对照组治疗后比较P＜0.01

项 目 治疗组（n=50）对照组（n=48）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后HAMD评分 28.45±5.21 11.36±4.23ab29.33±4.98 18.95±3.56 HAM A评分 17.74±3.01 10.29±2.85ab17.16±3.22 14.37±2.47

所有病例均顺利完成随访,无失访病例。2组患者基线资料比较无显著性差异。治疗组和对照组 HAMD和HAM A评分治疗前无显著性差异,疗程结束后2组评分均明显下降,其中治疗组下降更为明显,2组比较有显著性差异,P＜0.01,见表2。2组治疗前平均心率及心率变异性的各项指标比较无统计学差异。与治疗前比较治疗组治疗后时域分析指标和频域分析指标明显升高,与对照组比较差异有统计学意义,见表3。药物不良反应为食欲减退、恶心、腹泻、口干等,均为一过性,继续服药症状消失。患者治疗前后血、尿常规,肝肾功能等检测比较未出现异常改变。

表3 2组患者平均心率和心率变异性的变化情况

3 讨论

ACS的临床预后传统以胸痛的程度及时间、血压情况、心功能情况、心电图的演变、心肌酶学标记物等进行危险分层,近年来发现心理行为因素与ACS的预后也有密切的关系。有报道一组264例不稳定性心绞痛和急性心肌梗死患者的调查发现,焦虑状态占35.2％,抑郁状态占36.5％,焦虑发生在ACS的早期,抑郁发生在ACS的后期[1]。Huffman等报道了焦虑症患者在惊恐发作时激活有丰富去甲肾上腺素能神经元的蓝斑核脑区,引起交感张力亢进,儿茶酚胺释放过多,促发冠脉痉挛,引起ACS,并报道高度焦虑和惊恐发作时,心脏性猝死的几率增加4～6倍[2]。抑郁、焦虑等心理障碍与ACS相关性机制基本明确,有资料证实抑郁、焦虑、紧张、恐惧等心理障碍可引起体内交感神经活性增强,激活血小板和巨噬细胞,释放多种促凝物质,炎症介质及强烈血管收缩物质,影响和促进冠状动脉粥样硬化斑块破裂,形成血栓成为急性冠脉事件的主要促发因素。本组资料中ACS患者合并焦虑抑郁的发生率为23.3％,与报道基本一致,提示二者可互为因果,增加ACS的危险分层。

舍曲林是一种选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂,其作用机制与其对中枢神经元5-羟色胺再摄取的抑制有关。在临床剂量下,舍曲林阻断人血小板对5-羟色胺的摄取,是临床抗焦虑抑郁药物治疗的首选。抑郁障碍患者神经元突触间隙中神经递质（如5-羟色胺）的慢性消耗阻滞了中枢交感神经抑制性信号输入,交感神经兴奋性提高；抑郁障碍患者的心率变异性增高,舍曲林对心衰时左室电机械重构没有不利影响,有助于减小左心室舒张末期容积[3],本研究观察到ACS焦虑抑郁障碍患者经舍曲林治疗后平均心率和心率变异性的各项指标及频域指标总的阈值、极低频功率、低频功率、高频功率明显高于对照组,结果显示经舍曲林抗抑郁治疗后抑郁状态明显好转。

临床上常常可见抑郁症和焦虑症的共存症状。相比那些只患有焦虑症或抑郁症的患者,这些病人都有较大的慢性化倾向及较大的社会功能的损伤与工作能力的下降,而且他们的自杀率较高,预后较差[4]。抑郁焦虑不仅严重影响ACS患者的生活质量,而且是ACS患者心血管事件发生的重要危险因素。因此,应该采取积极有效的措施干预ACS患者的抑郁焦虑状态。抑郁障碍患者加用舍曲林治疗,可获得良好收益,从而改善患者的临床预后。

[1]中国心血管康复医学专业委员会.中国心肌梗死康复程序参考方案[J].心血管康复医学杂志,2003,12（增刊）：541-563.

[2]Hufman JC,Pollack MH,Stern TA.Panic disorder and chest pain[J].JC lin Psychiatry,2002,4（2）：54-62.

[3]邓燕,刘思泰,王华,等.舍曲林对兔心力衰竭时左室电机械重构的影响[J].中华心血管病杂志,2006 34：800-802.

[4]赵绍锋,刘伟伟,奈效祯.舍曲林治疗焦虑抑郁障碍临床对照研究[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12（21）,26-27.