药物经济学评价方法及其评价标准

宗 欣孙利华

药物经济学评价方法及其评价标准

宗 欣1孙利华2

近年来，药物经济学学科在我国得到了快速的发展，相应的理论研究与评价实践也日益增多。因此，进一步完善药物经济学学科理论与方法显得十分必要。成本-效果分析、成本-效用分析是药物经济学评价方法体系中的重要组成部分，在实践中应用较为广泛，但由于这两种方法没有内生的评价标准，需要人为设定一个外生评价标准来进行经济性判断。本文从论述药物经济学评价的理论基础出发，着力理清了常用药物经济学评价方法之间的逻辑关系，并在此基础上对药物经济学外生评价标准进行合理命名。

药物经济学 评价方法 福利主义 超福利主义 评价标准 成本-效果阈值

一、药物经济学评价方法理论基础

药物经济学评价的理论基础为福利经济学，由英国经济学家霍布斯和庇古于20世纪20年代创立，这一时期的福利经济学被后人称为旧福利经济学。20世纪30年代，卡尔多、希克斯、勒纳等人对旧福利经济学理论进行了批判，并从帕累托的理论出发创立了新福利经济学。新福利经济学和旧福利经济学是完全不同的两个研究框架，它是一个新体系而不应仅仅被认为是理论上的改进。此后萨缪尔森、伯格森继续在新福利经济学的框架内研究并提出社会福利函数理论。二战后，阿罗不可能定理的提出否定了社会福利函数理论，结束了新福利经济学时代。20世纪70年代以来，福利经济学进入了新发展时期，提出了许多新理论、新学说，其中包括社会选择理论、非福利主义、超福利主义等[1,2]。由此可见，福利经济学的发展并非一脉相承，而是由多种福利学说松散组成的。

从评价方法角度分类，药物经济学评价的理论基础可以分为福利经济学中的福利主义与超福利主义，二者有着截然不同的理论框架[3,4]（见表1）。值得注意的是，为了方便与超福利主义对应，本文中的福利主义是指广义上的福利主义，代表新福利经济学观点，而不仅仅是新福利经济学的基本原则之一（新福利经济学有四个基本原则[3]：效用原则，个人主权，结果论和福利主义）。福利主义观点是通用领域经济学评价的理论基础，是在固定预算的前提下尝试最大化个体效用的总和，其分析方法为成本-效益分析，通常用支付意愿来测量效用指数，成本和收益都用货币计量；超福利主义观点主要应用于健康领域，其目的旨在通过选择比某一标准更具经济性的健康产品来最大化健康产出，而这一标准必须由政策制定者来选择，其分析方法主要是成本-效果分析与成本-效用分析，成本用货币计量，而结果用生命年（Life Year，LY）、质量调整生命年（Quality-Adjusted Life Year，QALY）、伤残调整生命年（Disability Adjusted Life Year，DALY）等效果、效用指标来测量。

表1 福利主义与超福利主义观点比较

效用是消费商品或服务的相对满意程度或欲求的测量手段，效用函数是偏好的数字化表现形式。福利主义认为健康是在一个经济体制中可以被生产出来的众多商品之一，是可以产生效用的消费，它与人们的能力和期望有关，允许不同个体有不同的偏好，并在此基础上建立了意愿支付法；超福利主义不是根据健康与其他商品头对头比较的偏好来进行定义，是通过健康产品对健康本身的贡献，而不管其是否产生效用[5,6]。

福利主义的观点视一些人的个体健康价值在与其他商品比较时比其他人要多；超福利主义的观点则排除任何收入、社会群体的变化，认为所有患同类疾病的个体健康价值都是一致的。福利主义的观点在健康领域里很难实现，因为在实践中很难测量每个个体增加一个健康水平的支付意愿。超福利主义观点看似天真，但是它用一个统一的标准来衡量所有个体的健康价值，因此在实践中很容易被执行。此外，将阿玛蒂亚森的非福利主义观点引进健康领域并发展为超福利主义的著名健康经济学家Culyer也认为，健康产品不同于其他商品，有着较强的特殊性，基于效用的福利主义观点应用于健康领域的经济学评价是不合适的，并支持使用QALY来测量健康。大多数国家的健康管理部门也特别愿意接受超福利主义的观点，例如英国健康和临床疗效国家研究院（The National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）就是超福利主义观点的忠实实践者[7]。

福利主义有着理论完备性的优点，而超福利主义易于实践，因此一些超福利主义者常常试图将两种观点的优势结合起来，建立一种既有理论完备性又易于在实践中执行的方法[8]。Johannesson[9,10]认为，如果成本-效果分析使用一个外设的评价标准，它就可以被解释为成本-效益分析。由此可见，在有人为设定评价标准干预下的超福利主义，同样也具有与福利主义相似的理论完备性。

二、药物经济学评价方法间的相互关系

一般认为，常见药物经济学评价方法可以划分为完全评价方法与部分评价方法。部分评价方法主要包括成本分析（Cost Analysis，CA）、最小成本分析（Cost-Minimization Analysis，CMA）等，不涉及药物经济学评价标准的相关问题；完全评价方法主要包括三种：成本-效益分析（Cost-Benefit Analysis，CBA），成本-效果分析(Cost-Effectiveness Analysis，CEA)，成本-效用分析（Cost-Utility Analysis，CUA）[11,12]。成本-效益分析自身即可实现价值判断，利用药物的成本-效益比与“1”比较即可得到该药物的经济性信息，无需通过将待评价药物与对照药物进行比较即可得出结论。而成本-效果分析与成本-效用分析需要将待评价药物与对照药物进行比较之后得出的结果再与人为设定的药物经济学评价标准相比较，才能得出该药物是否具有经济性的结论。由此可见，成本-效益分析有与生俱来的内生评价标准“1”，而成本-效果分析、成本-效用分析需要设定人为的外生评价标准才可以进行经济性判断。

成本-效益分析与成本-效果分析、成本-效用分析的理论渊源之间也有着本质的差异，成本-效益分析的理论渊源为福利主义观点，而成本-效果分析、成本-效用分析则有着相同的理论渊源——超福利主义观点。由此可见，成本-效用分析与成本-效果分析的理论渊源相同，两种方法的精髓在本质上是一致的，只是在对结果的测量上采用不同的测量方法[13,14,15,16]。此外，成本-效果分析与成本-效用分析还有着相同的历史渊源，成本-效用分析结果测量的主要指标QALY就是在20世纪60年代为了解决在成本-效果分析中遇到的无法体现患者主观感受、患者偏好等困难而创立的[16]。1968年，Klarman和他的同事在一次慢性肾病的分析中第一次使用QALY作为结果测量的指标，QALY指标的使用使成本-效果分析更加科学全面并接近真实情况[17]。然而随着QALY、DALY等一类指标的快速发展，使得用这一类指标测量结果的成本-效果分析逐渐独立出来形成了一个新的分析方法——成本-效用分析。也就是说，在进行成本-效果分析时，如果采用了QALY等效用指标来测量健康产出结果，则这一分析就会被认为是成本-效果分析的特殊表现形式——成本-效用分析[15,16]。由此可见，成本效果分析与成本-效用分析无论从理论基础还是从发展历程上看，都有着相同的渊源。

为理清药物经济学评价方法之间的关系，并尝试进一步完善药物经济学评价方法的分类，本文提出广义成本-效果分析的概念。广义成本-效果分析包括成本-效果分析和成本-效用分析。由于成本-效用分析与成本-效果分析有着共同的理论基础，成本-效用分析是成本-效果分析的改良与升级，因此成本-效用分析可以被认为是广义成本-效果分析的一个子集，而另外一个子集则为目前通常意义上的成本-效果分析[18]。鉴于此，我们将目前通常意义上的成本-效果分析和成本-效用分析统称为广义成本-效果分析。广义成本-效果分析与成本-效益分析之间的关系无论在理论基础上还是发展历程上均不相同，然而从某种角度来看，二者之间存在着一座重要的桥梁，这座重要的桥梁就是药物经济学的外生评价标准——成本-效果阈值。关于广义成本-效果分析中的成本-效果阈值，已有一种观点认为可通过成本-效果阈值将健康货币化，因此可将其视为连接广义成本-效果分析和成本-效用分析的桥梁[19]。为此，图1中广义成本-效果分析与成本-效益分析之间的分界线用虚线表示，这条虚线即代表阈值。但应说明的一点是，图1中各椭圆的面积并不能精确代表各种分析方法在进行药物经济学评价中所占的比重，而只代表各种分析方法间的相互关系。

图1 常用完全药物经济学评价方法关系图

三、药物经济学评价标准命名研究

（一）药物经济学评价标准分类阐述：方法视角

成本-效益分析通过测量成本与效益的比值来进行经济性判断，成本与效益均用货币计量，单一方案即可实现自身的价值判断而无需进行方案之间的两两比较。其中“1”即为成本-效益分析内生的判断标准，也就是说，“1”即是成本-效益分析中与生俱来的判断项目经济性与否的标准，无需人为设置一个外生的评价标准。然而由于健康效益在货币化的过程中存在诸多问题，往往不能全部用货币价值来体现健康效益，这限制了成本-效益分析在健康领域中的应用。

成本-效果分析通过测量成本与效果的比值来进行经济性判断，且需要使用增量分析法在方案间进行两两比较。成本用货币计量，结果用获得的生命年（LY）等效果指标来衡量。比值的本身没有任何经济意义，也没有内生的判断标准，需人为设定一个经济性判断标准——成本-效果阈值。例如药物A和药物B的增量成本-效果比（Incremental Cost-Effective Ratio，ICER）分别为400元/LY和500元/LY，两方案相比较显然A更优，但并不代表A治疗方案一定经济。假设评价标准设定在300元/LY，尽管A较B更优，但由于二者均高于设定的成本-效果分析阈值300元/ LY，因此两个治疗方案均不具有经济性；若假设成本-效果分析阈值设定在500元/LY，此时两个方案均具有经济性。

成本-效用分析通过测量成本与QALY等效用指标的比值来进行经济性判断，也需要使用增量分析法。成本用货币计量，结果用QALY等效用指标来衡量，比值的本身也没有任何经济意义，也没有内生的判断标准，也需人为设定一个价值判断标准——成本-效用分析阈值。假设药物A和药物B的ICER值分别为400元/QALY和500元/QALY，两方案相比较显然A更优，但这并不代表A的治疗方案一定经济。假设成本-效用分析阈值设定在300元/QALY，尽管A较B更优，但由于二者均高于成本-效用分析阈值300元/ QALY，因此两个治疗方案均不具有经济性；若假设成本-效用分析阈值设定在500元/QALY，此时两个方案均具有经济性。

（二）药物经济学评价标准统一命名

正如前文所述，药物经济学的评价标准可分为内生标准和外生标准。福利主义观点下的成本-效益分析（即图1虚线的右侧部分）拥有内生价值判断标准“1”，无需外设阈值即可直接实现经济性判断；在超福利主义观点下的广义成本-效果分析，即成本-效果分析与成本-效用分析（即图1虚线的左侧部分）由于内生价值判断标准的缺失而呼唤人为设定外在的药物经济学评价标准来进行经济性判断。

直观而言，药物经济学外生评价标准可以分为成本-效果分析的阈值和成本效用分析的阈值。但这两种称谓均是从各自分析方法的角度出发对评价标准的直观、简单称谓，然而由于成本-效果分析和成本-效用分析均需要这一标准，因此无论从哪个单一角度对评价标准进行命名都难免以偏盖全，因此有必要遵循国际惯例并结合我国具体情况对其进行统一命名，以方便理论研究与决策实践。

国际上对阈值的通用称呼主要有两种：成本-效果阈值（cost-effectiveness threshold）和ICER阈值[20,21]，笔者以为二者分别是从宏观和微观角度的评价标准命名的。从宏观分析方法的内在逻辑关系来看，广义成本-效果分析包含了成本-效用分析，因此直接将阈值命名为成本-效果阈值可以刚好涵盖成本-效果分析阈值与成本-效用分析阈值。可见，从宏观分析方法的角度讲，成本-效果阈值概念的外延和内涵表述恰当，既不过宽，也不过窄，是本系列文章中命名的首选。从微观分析的角度看，无论是狭义的成本-效果分析还是成本-效用分析均主要通过增量分析法来实现，因此成本-效果阈值在增量分析法中可具体体现为某个ICER值或ICER值范围，而成本-效果阈值也往往被近似称为ICER阈值。这种称呼有简单明了的优点，尤其在微观的阈值推演及表述中，但这种命名方法也存在自身的不足，因为它的前提是必须要在成本-效果分析和成本-效用分析中使用增量成本-效果比的方法。尽管目前世界上绝大多数国家都推荐或要求使用增量成本-效果比（ICER），但在成本-效果分析和成本-效用分析中，除此之外还使用了平均成本-效果 比（Average Cost-Effective Ratio，ACER） 与边际成本-效果比（Marginal Cost-Effectire Ratio，MCER）等其它方法[22]。虽然将药物经济学外生评价标准命名为ICER阈值并不系统全面，但鉴于ICER的方法在药物经济学评价中的绝对优势地位及ICER阈值简单明了的优点，在本系列文章中笔者有时也采用了ICER阈值的命名方法。在本系列文章中，成本-效果阈值与ICER阈值的含义基本上是相通的。

四、结论

本文从药物经济学评价方法的理论基础、评价方法之间的逻辑关系等方面阐述了确定成本-效果阈值的必要性，并尝试对其科学命名。成本-效果分析和成本-效用分析尽管在研究和实践中占有重要地位，但自身评价标准的缺失却严重制约了它们在决策实践中的应用。因此，无论从理论层面还是现实层面都呼唤着药物经济学评价标准——成本-效果阈值的确定，这对于进一步完善药物经济学理论体系，更好地为决策实践服务都是有益的。笔者的另一篇文章《成本-效果分析与决策实践间的桥梁》将对如何将成本-效果分析的结果ICER值应用于决策实践做出介绍其间将重点讨论药物经济学评价与决策实践中的重要桥梁——成本-效果阈值法，以进一步阐述确定成本-效果阈值的重要性。

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1宗欣，沈阳药科大学工商管理学院博士研究生，沈阳 110016

2通讯作者：孙利华，沈阳药科大学工商管理学院教授，博士生导师，沈阳 110016