肋尖综合征的诊断性注射治疗

孟 锐,姜长林

肋尖综合征 (rib-tip syndrome)是第 10～12肋尖软骨的无菌性炎症,主要表现是胸部下方季肋部的疼痛。病因不清楚,该症虽然发病率较低,但因社区及基层医院医生对此病认识不足,故误诊率较高。因患者到呼吸科就诊引起笔者注意,并与疼痛科医生协作采用诊断性注射治疗的方法对患者进行诊治。现将 2008年 3月—2010年 6月我院采用诊断性注射治疗肋尖综合征 17例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 17例患者中,男 7例,女 10例;年龄 25～65岁;病史 10 d～5年;病变部位:左侧 8例,右侧 7例,双侧 2例;第 10肋 3例,11肋 11例,12肋 3例;发病诱因:外伤 2例,余无特殊原因。

1.2 临床表现 患者均经其他科室诊疗后疗效不佳来诊。主要症状为患侧季肋部反复疼痛,疼痛性质为刺痛、灼痛或隐痛;牵扯至同侧背部 5例、胸部 4例,放射至下腹部 6例。疼痛常呈间歇性发作,多无明显诱因,每次发作轻重不一,历时数小时至数天不等;一般制动、休息有助于减轻或缓解疼痛,劳累或感冒发热均可使疼痛加剧。查体:患肋肋缘下或其游离端有局部固定压痛点,全部患病肋骨尖端部有明显触痛,14例有弹响和 (或)摩擦感;辅助检查:血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、腹部及泌尿系 B超检查、胸部 X线片均无异常发现。

1.3 疼痛评定 采用疼痛视觉模拟评分法 (visual analougue scohev,VAS)[1]进行评分,评分标准:0分为无痛,1～3分为轻度疼痛不影响睡眠,4～6分为中度疼痛影响工作和睡眠,7～10分为重度疼痛难以忍受。本组患者 VAS评分为 4～8分,均为中重度疼痛。

1.4 治疗方法 患者均行诊断性注射治疗。治疗前签署知情同意书,患者健侧卧位,常规消毒,嘱患者在操作时勿咳嗽和体动;注射药物为 2%利多卡因 1 ml加曲安奈德 5 mg混合,用 0.9%氯化钠注射液稀释到 5 ml。用 1 ml皮试针头垂直穿刺到患肋尖端,将药物注射到肋尖周围,1次/周。视疼痛缓解程度决定治疗次数。记录治疗前、治疗结束后 4周 VAS评分。

1.5 统计学方法 数据以配对设计差值的符号秩和检验 (Wilcoxon配对法),编轶后求轶和,查 T值表 (第 4版 《卫生统计学》)并确定检验统计量,p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3例经 2次注射治疗,9例经 3次注射治疗,4例经 4次注射治疗,1例经 5次注射治疗疼痛消失或减轻。3例 2个月后复发,5例 6个月后复发,复发病例再次注射治疗,随诊 6个月后未再次复发,治疗过程中未见并发症。将治疗前、治疗结束后 4周的 VAS评分采用 Wilcoxon配对法进行统计分析,对 VAS评分治疗前后求差值编秩 (见表 1)。分别求出正负秩次之和,正秩和以 T+表示,负秩和的绝对值以 T-表示。经验证,T+及 T-之和等于 n(n+1)/2,n=16,验算得出T+、T-计算无误。本例 n=16,取 T+=134.5,查 T界值表,p＜0.05,可认为治疗前后 VAS评分间差异有统计学意义,即认为治疗有效果。

3 讨论

肋尖综合征又名滑动肋综合征,文献报道极少,但发病率并不低,最早于1922年由 Davis-Colley首先描述[2]。该病发生于第 10～12肋,以第 10肋最多见,本组以第 11肋为多。肋尖细长且活动范围大,刺激相应的肋下神经及下后锯肌可引起肌肉的疼痛和痉挛是发病的病理解剖学基础[3-5]。主要临床表现是患侧季肋部疼痛、局部压痛,患肋肋尖部可有弹响和 (或)摩擦感;疼痛常无明显诱因,呈间歇性发作,可历时半小时、数小时,甚至数天不等,Heing[6]曾报道有 1例病史长达 20多年。本病临床易被误诊为肋软骨炎、肋间神经痛、消化性溃疡、心绞痛、胆囊炎、胆结石、肾结石、胸膜炎等。对本症的认识不足是误诊误治的主要原因,因教材很少提及,故误诊率较高[7]。

表 1 17例患者诊断性肋尖注射治疗前后 VAS评分比较Table 1 VAS scores of 17 patients with the diagnostic injection therapy before and after treatment

本研究中 17例患者在治疗前后分别行 VAS评分,以确定患者经诊断性注射治疗后是否产生治疗效果,进一步来验证诊断的正确与否。本研究诊断性治疗前重度疼痛 (VAS评分 7～10分)共有 6例,中度疼痛 (VAS评分 4～6分)共有 9例,轻度疼痛 (1～3分)共有 2例,诊断性注射治疗后 15例 VAS评分减少,2例 VAS评分未减少。经过统计学秩和检验,认为治疗前后 VAS评分间有显著差异,即治疗有效。

在诊断性注射治疗中,肋骨尖端的穿刺比想象中复杂和困难。确定患肋后,沿肋骨走形方向用左手的中指触及肋骨尖端,把指尖置于肋尖的下方和深处,用力向上抬起肋骨尖端,穿刺针可以垂直穿刺到肋骨尖端,如此既可减少刺破胸膜的机会,又可保证穿刺部位的准确性。本组病例用 1 ml皮试针穿刺的原因是肋骨前方的软组织较薄,1 ml皮试针针干短,既可满足穿刺需要又容易掌控,可减少刺破胸膜的机会,避免出现气胸等并发症的发生。

局部注射治疗可以克服全身用药致全身副作用的缺点,成为治疗一些疼痛疾病的重要治疗方式。当患者在进行详细的查体、放射学检查后仍难以确定疼痛原因时,可考虑进行诊断性注射治疗[8],从治疗的结果来判定诊断的正确性,诊断和治疗同时进行。季肋部疼痛的疾病牵涉多个系统及不同的专科,在临床专科越分越细的今天,容易误诊误治。正确的诊断是治疗的基础,在诊断不清的时候,诊断性注射治疗是确立正确诊断的方法之一。此外,该组患者均因多方诊治、疗效不佳导致患者对诊断和治疗方式不信任与怀疑,对患者解释诊断性注射治疗的双重目的,可提高患者治疗的依从性。

1 中华医学会 .临床诊疗指南疼痛学分册[M].北京:人民卫生出版社,2007:13-15.

2 马保臣,王新才 .滑动肋综合征 (附 12例报告)[J].中华骨科杂志,1994,14(4):245.

3 张我华,安丽,胡克全 .第十肋骨前端连接的类型与有关结构的观察 [J].解剖学报,1981,12(1):41.

4 姜世政 .十一肋尖综合征三例 [J].实用外科杂志,1987,7(2):98.

5 同斌 .肋尖综合征 [J].医师进修杂志,1992,15(5):16.

6 Heing GT.Slipping rib syndrome diagnosis using the hooking maneuver[J].JAMA,1997,237:794.

7 刘胜淳,郝永强,刘晓阳 .肋尖综合征误诊原因分析 [J].临床误诊误治,2000,13(5):380.

8 严相默 .硫喷妥钠试验及诊断性神经阻滞在疼痛诊疗中的应用 [J].中国疼痛医学杂志,2000,6(3):151-153.