妊娠合并肺动脉高压 31例妊娠结局分析

王克芳,张 军

肺动脉高压 (pulmonary hypertension)分为原发性和继发性,原发性肺动脉高压是指不能解释或未知原因的肺动脉高压,继发性肺动脉高压常继发于多种心肺血管疾病。长期肺动脉高压可增加右心室后负荷,导致右心室肥大,最终发展为右心衰竭和全心衰竭。妊娠期间,孕妇的血流动力学改变可加重肺动脉高压患者的右心负担,加速右心衰竭及全心衰竭的发生。妊娠合并肺动脉高压严重威胁孕产妇及胎婴儿的生命安全。为探讨妊娠合并肺动脉高压患者的妊娠结局,现将我院产科近年收治的 31例妊娠合并肺动脉高压患者的临床资料进行分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 1月—2010年 8月,我院产科共收治妊娠合并肺动脉高压患者 31例,其中风湿性心脏病 17例,先天性心脏病 12例,原发性肺动脉高压 1例,肥厚性心肌病合并肺动脉高压 1例;患者年龄 19～41岁。

1.2 方法

1.2.1 肺动脉高压诊断及心功能分级肺动脉高压诊断采用心脏彩色多普勒超声、心电图、24 h动态心电图、心肌酶学、肌钙蛋白和心功能等测定,必要时拍摄 X线胸片,以明确诊断。以肺动脉收缩压≥30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)作为诊断标准。肺动脉高压程度:根据心脏彩色多普勒超声测定的肺动脉压力界定肺动脉高压程度:轻度,肺动脉收缩压为30～49 mm Hg;中度,肺动脉收缩压为50～79 mm Hg;重度,肺动脉收缩压≥80 mm Hg。心功能分级采用美国纽约心脏病学会 (NYHA)制定的心功能分级法。

1.2.2 研究方法 回顾性分析 31例妊娠合并肺动脉高压患者的心脏病类型、心功能级别、肺动脉高压程度与心功能的关系及妊娠结局、终止妊娠方式等。

1.3 统计学方法 计数资料用相对数表示,有序资料比较采用秩和检验,p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的心脏病类型、肺动脉高压程度及心功能分级

2.1.1 心脏病类型 31例患者中,先天性心脏病 12例 (38.7%),其中轻度肺动脉高压 3例,中度 2例,重度 7例;1例法乐四联症患者、1例房间隔缺损患者于孕前行心脏修补术,肺动脉高压均为轻度;其余 10例患者孕前未行心脏修补手术。风湿性心脏病 17例 (54.9%),其中轻度肺动脉高压 10例,中度 4例,重度 3例;其中 1例中度患者于孕 32周时行经皮左房室瓣球囊扩张术。原发性肺动脉高压 1例 (3.2%),为中度肺动脉高压。肥厚性心肌病合并肺动脉高压 1例(3.2%)为轻度肺动脉高压。

2.1.2 肺动脉高压程度 31例患者中,轻度肺动脉高压 14例,中度 6例,重度11例。

2.1.3 肺动脉高压与心功能分级的关系不同程度肺动脉高压患者心功能分级比较,差异有统计学意义 (H=11.45,p＜0.01,见表 1)。

表 1 妊娠合并肺动脉高压患者的心功能分级(例)Table 1 Cardiac functional classification in patients with pulmonary hypertension

2.2 妊娠结局 31例肺动脉高压患者中,足月分娩 9例,占 29.0%;早产 10例,占 32.3%;医源性流产 12例,占38.7%;其中孕产妇死亡 6例,病死率为19.4%,均为中重度患者,占中重度患者的 35.3%;新生儿死亡 1例,为重度患者。妊娠结局不同的患者肺动脉高压程度的分布比较,差异无统计学意义 (H=4.73,P＞0.05,见表 2)。2.3 终止妊娠方式 31例患者中,足月分娩 9例,早产 10例,医源性流产 12例。在足月分娩的 9例患者中,有 2例自然分娩 (均为轻度肺动脉高压),其余 7例均为剖宫产;早产的 10例患者均为剖宫产;在 12例医源性流产的肺动脉高压患者中,2例于孕早期行人工流产,1例行利凡诺尔中期引产,其余9例均为孕中期剖宫取胎。

表 2 妊娠结局与肺动脉高压的关系 (例)Table 2 Relationship between pregnancy outcomes and degrees of pulmonary hypertension

3 讨论

3.1 肺动脉高压的诊断标准与分类 在静息状态下平均肺动脉压 (mPAP)≥25 mm Hg,称为肺动脉高压,分为轻、中、重度,轻、中、重度肺动脉高压的分级标准分别为 mPAP 25～35 mm Hg、 mPAP 36～45 mm Hg及 mPAP＞45 mm Hg[1]。一些学者也常以肺动脉收缩压≥30 mm Hg作为诊断标准进行讨论[2],轻、中、重度肺动脉高压的分级标准分别为:轻度(30～49 mm Hg)、中度 (50～79 mm Hg)、重度 (≥80 mm Hg)。

临床上肺动脉高压分为原发性和继发性,原发性肺动脉高压是指不能解释或未知原因的肺动脉高压,其病理改变为动脉中层肥厚,内膜增生及丛状损害致肺血管管腔狭窄、闭塞,发生率为 1/百万 ～2/百万,女性发病率较男性高 4～5倍,可发生于任何年龄,但最常受累的是年轻人及育龄妇女[3]。继发性肺动脉高压的病因很多,包括先天性心脏病、风湿性心脏病、胸廓及肺部疾病、肺血管疾病等。肺动脉高压是上述疾病发展进入的最终病理生理途径。在本组 31例患者中,1例为原发性肺动脉高压,其余 30例均为继发性,其中 12例继发于先天性心脏病,17例继发于风湿性心脏病,1例继发于肥厚性心肌病。继发于先天性心脏病的患者合并重度肺动脉高压的比例大 (7/12),继发于风湿性心脏病的患者合并轻度肺动脉高压的比例大 (10/17),这可能与先天性心脏病病程长、心脏损害重有关。

3.2 妊娠期血流动力学改变对肺动脉高压的影响 本研究结果显示,肺动脉高压与患者心功能分级有关,即肺动脉高压重度者,其心功能分级亦高。妊娠期和产褥期伴随的血流动力学改变对肺动脉高压患者有严重的不利影响。正常情况下,妊娠期心搏出量增加 30.0% ～50.0%,血容量增加 40%～50%,氧耗量增加 20%。这些因素在原有心肺疾患的基础上,进一步加重心脏负担,增高肺动脉压,加重艾森曼格综合征患者原有的右向左分流[4]。本研究 31例患者中,12例因原有心脏病加重,心功能不能耐受于孕早、中期行医源性流产,同样原因有 10例患者不得不提前终止妊娠,造成人为早产。

3.3 妊娠合并肺动脉高压妊娠结局 文献报道,妊娠合并肺动脉高压病死率为30%～56%,仅 25.6%妊娠能足月分娩,约 1/3婴儿发生宫内发育迟缓,围生儿死亡率可高达 28.3%[5]。

本研究 31例肺动脉高压患者中,孕产妇死亡 6例,病死率为 19.4%,均为中重度患者,占中重度患者的 35.3%。6例死亡患者中,1例为中度肺动脉高压,5例为重度肺动脉高压,重度肺动脉高压合并妊娠的病死率达 45.5%,其中 2例重度肺动脉高压患者死于孕中期剖宫取胎后,可见重度肺动脉高压患者不宜妊娠,一旦妊娠应早期终止,妊娠至中期以后,即使终止妊娠,孕产妇仍面临死亡的危险。足月分娩及早产的 19例新生儿中,低体质量儿 9例,占 47.4%。新生儿死亡1例,为重度患者。先天性心脏病妇女在孕前治疗心脏病,可以改善妊娠结局:在本研究中,1例孕前已经手术纠正的法乐四联症患者,合并轻度肺动脉高压,妊娠至足月后剖宫产分娩;1例房间隔缺损合并轻度肺动脉高压患者,孕前手术修补,孕至足月自然分娩,母婴均平安。风湿性心脏病患者孕期行经皮瓣口扩张术,可以改善妊娠结局:本研究 1例风湿性心脏病合并中度肺动脉高压患者,于孕 32周心力衰竭,行经皮左房室瓣球囊扩张术后心功能好转,于孕 38周行剖宫产,新生儿体质量为 3 250 g,母婴平安。本研究结果显示,妊娠结局与肺动脉高压程度无关,其原因可能与例数过少有关,有待增加例数继续观察。

3.4 妊娠合并肺动脉高压患者终止妊娠的时机和方式 妊娠合并肺动脉高压患者终止妊娠的时机和方式,可根据患者心功能状态、肺动脉压高低和孕周综合决定。轻度肺动脉高压患者在严密监护下可期待至孕足月或胎儿成熟,结合患者心功能选择阴道分娩或剖宫产。中重度肺动脉高压患者不宜妊娠,一旦妊娠,应早期终止,孕早期终止妊娠时,应在麻醉下行人工流产或钳刮术,孕中晚期终止妊娠,剖宫取胎或剖宫产术相对安全[6],因剖宫产术可在较短时间内结束分娩,避免长时间子宫收缩引起血流动力学变化,减轻产妇疲劳和疼痛等引起的耗氧增加。我们对妊娠中晚期的中重度患者,全部采用剖宫取胎或剖宫产术。产后 24～48 h应持续监测血流动力学指标和心电图,防止由于产后静脉回心血量增多造成的风险。实际上,本组 6例死亡患者,全部死于产后,这一方面原因是产后回心血量增加,血流动力学不稳或是原有的脆弱平衡被打破,主要原因还在于这 6例患者术前心功能状态已非常恶化。

总之,妊娠合并肺动脉高压危险性极高,特别是中重度患者。专科医师,包括产科和心脏科医师应注意向此类患者宣教妊娠的危险性,鼓励她们做好避孕措施。如果意外妊娠,根据个体情况采取不同措施。这类患者的治疗应由包括产科医生、心脏科专家、肺动脉高压专家、麻醉师等人员组成的治疗小组共同完成治疗[5]。

1 李井泉 (编译).美国肺动脉高压治疗指南 [J].中国全科医学,2008,11(1):155.

2 毛立群,张添威 .慢性阻塞性肺疾病肺动脉高压患者合并肺栓塞临床分析 [J].中国全科医学,2010,13(12):3878.

3 Rubin LJ.Pulmonary arterial hypertension[J].Pro Am Thorac Soc,2006,3(1):111-115.

4 曹泽毅 .中华妇产科学 [M].北京:人民卫生出版社,1999:445-485.

5 Weiss BM,Zemp L,Seifert B,et al.Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy:a systematic overview from 1978 though 1996[J].J Am Coil Cardiol,1998,31:1650-1657.

6 Badalian SS,Silverman RK,Aubry RH,et al.Twin pregnancy in a woman on long term epoprostenol therapy for primary pulmonary hypertension[J].J Reprod Med,2000,45:149-152.

7 张志玲,林建华 .妊娠合并心脏病伴肺动脉高压的研究进展 [J].现代妇产科进展,2008,17(9):701-703.