晕厥的诊治进展(下)——2009 ESC晕厥诊断和治疗指南的解读

万征，李永乐

3 治疗

3.1 一般原则 晕厥患者治疗的主要目标是预防晕厥发作和降低死亡危险性。采取基础预防性治疗还是加强治疗取决于下列临床情况:①晕厥的病因。②晕厥复发的可能性大小。③晕厥的死亡危险性大小，主要取决于心脏病和血管病的性质和严重程度。④复发次数或晕厥导致躯体或精神伤害的危险性大小。⑤发生晕厥可能对个人职业或业余爱好造成的影响(如个人经济和生活方式问题)。⑥对公共健康的危险性如汽车司机、飞行员等。⑦对治疗有效性、安全性和不良反应的评估(特别要考虑患者的伴随疾病)(图3)。

图3 晕厥治疗流程

3.2 反射性晕厥的治疗 反射性晕厥包括血管迷走神经性晕厥、颈动脉窦综合征(CCS)和情景性晕厥，其治疗目标首先是预防症状复发和晕厥相关的损伤，改善生活质量。一般来说，所有神经介导的反射性晕厥的基本治疗包括患者健康教育，使其避免触发因素(如闷热拥挤的环境、脱水、剧烈咳嗽、衣领紧缩等)，认识先兆症状，发作时采取的措施(如迅速躺下)。采取措施直接避免触发因素(如咳嗽性晕厥应止咳)。非药物“物理”治疗成为新的一线治疗，如物理抗压法(physical counterpressure manoeuvres，PCMs)(表11)。

表11 反射性晕厥的治疗建议

3.3 体位性低血压的治疗 治疗目标是预防症状复发以及晕厥造成的伤害，改善生活质量。药物诱发的自主神经功能失调可能是体位性低血压性晕厥最常见的原因，主要治疗方法是停药，仅有少数患者由于病情不能停药。引起体位性低血压最常见的药物是利尿剂和血管扩张剂，酒精也是常见的原因，其除诱发自主神经性晕厥外还可引起躯体神经系统疾病。包括对中枢神经系统的直接作用和血容量不足。主要治疗是戒酒。对于原发性和继发性自主神经功能失调的患者，了解血压调节的生理和病生理机制十分重要，治疗的主要目标是改善由于脑灌注不足导致的症状(如晕厥、先兆晕厥、意识模糊等)。尽管通过上述治疗使收缩压升高幅度不大(10～15 mm Hg)，但可以明显改善体位性低血压的症状;使平均动脉压升高恰到好处，重新达到自主神经的调节范围内，进而可以明显改善神经调节功能。应对所有患者进行健康教育，使他们了解影响血压的因素，避免突然站起(尤其是醒后)、长时间站立、白天长时间卧位休息、用力排尿排便、过度通气、高温环境(包括热澡水、淋浴、桑拿浴)、极度用力、暴食(特别是精制的碳水化合物)、具有扩血管作用的酒精和药物。动态监测血压有助于了解白天不同环境中的血压变化，了解高血压患者药物对卧位/夜间血压的影响(表12)。

3.4 心律失常性晕厥的治疗 治疗目标预防症状复发，改善生活质量，减低死亡危险。原发性心律失常与心脏本身疾病或解剖异常有关，是最常见晕厥原因之一。包括原发性窦房结功能异常(缓慢、快速心律失常)、传导系统病变、室上性心动过速和室性心动过速。这种晕厥的基础是多方面的，包括心律失常的频率、左心室的功能状态和血管的代偿作用(包括神经反射作用)(表13)。

3.5 SCD高危患者不明原因晕厥的治疗 在SCD高危患者中为了降低死亡危险和威胁生命的事件，尽管晕厥的确切机制仍然不清楚，但疾病特异的治疗是合理的。这些患者治疗的目标主要是降低死亡危险(表14)。

表12 体位性低血压的治疗建议

4 小结

表13 心律失常性晕厥的治疗建议

对所有患者必须进行全面仔细的评估。尽管从死亡率角度来说，晕厥常常是良性的，但仅仅确定患者是低死亡风险患者是不够的，因为晕厥常常会复发，增加外伤风险，并且影响生活质量和正常工作。晕厥的诊断和治疗是富于挑战性的。首先，晕厥仅仅是一过性意识丧失众多原因中的一种;其次，患者症状短暂，就诊时一般都已完全恢复，并且有价值的查体发现很少;第三，自发的临床事件很少被医学专业人员目击，临床事件的病史经常是来自“二手”甚至“三手”的资讯。内科医生应仔细考虑所发现的异常是否和临床情况相匹配，强调长程监测的重要性。为了使患者得到准确的预后评估和治疗选择，强调应尽可能确定患者的病因。另外，不同指南和建议有不同的背景和目的，应客观解读和学习。

表14 SCD高危晕厥患者ICD适应证