脑室内出血中枢性高热患者的预后观察

殷一恒，高玉松，张亚东，罗新民，张松坡，胡承啸

中枢性高热与脑室内出血（IVH）后脑水肿压迫或下丘脑体温调节中枢功能紊乱有关，表现为突然持续性高热，体温一般在39～40℃，占IVH患者的43.6%[1，2]。中枢性高热对IVH的预后和转归产生一定影响。但中枢性高热对脑室内出血预后如肺部感染、再出血、多脏器功能障碍综合征（MODS）、应激性溃疡出血（SUH）等的影响，目前尚无人报道。笔者于2004-06~2010-02对脑室出血并发肺部感染者进行了临床观察，并与同期住院无并发肺部感染者作对照。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择IVH者（高热组）127例，男72例，女55例；年龄31~65岁，平均（48.68±11.37）岁。 体温39~40℃。头颅CT平扫示双侧脑室合并第三脑室、四脑室出血18例，全脑室系统出血61例，单侧脑室出血48例。入选标准：①首次发病24 h内入院，按各类脑血管疾病诊断要点[3]确诊，经CT或MRI证实；②出血量根据多田公式（CT最大血肿层面的长轴×短轴×层数/2）计算30~40 ml；③格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～10分，Graeb脑室内出血评分5~11分；④无中线移位，心、肝、肾功能基本正常，且无其它并发症；⑤排除外伤、动脉瘤破裂等原因造成的脑室出血，治疗方式分别为非手术治疗、开颅血肿清除术、微创脑室外引流术等。另设对照组136例，男75例，女61例；年龄32~66岁，平均 （48.61±10.92）岁。体温37.5℃以下。一般情况如性别、年龄、入院时间、出血量、GCS昏迷评分、Graeb脑室内出血评分、治疗方式等与高热组比较无显著性差异（P>0.05）。

1.2 格拉斯哥结果评分（GOS）标准 ①恢复良好（5分）：能够回到工作或学校；②轻残（4分）：能够独立生活，但不能回到工作或学校；③重残（3分）：能按吩咐动作，但不能独立生活；④植物状态（2分）：不能与外界环境互动，无反应；⑤病死（1分）。

1.3 观察指标 以两组肺部感染、再出血、颅内感染、SUH、MODS等发生率、病死率及生存者出院时GOS为观察指标。以治疗3个月后为统计界限。

1.4 统计学处理 统计学处理由SPSS11.0软件完成，计量数据用±s表示，组间显著性采用χ2检验及Ridit分析。

2 结 果

2.1 肺部感染、再出血等 高热组肺部感染、再出血、颅内感染、SUH、MODS等发生率明显高于对照组（P<0.05，表1）。2.2 GOS 治疗3个月后高热组较对照组临床治疗效果或GOS明显降低（P<0.05），且病死率相对升高（P<0.05）。表2。

3 讨 论

IVH急性期患者处于应激状态，由于组织分解等原因，使机体的热量消耗、氮丢失增加，出现负氮平衡，患者表现为虚弱，抵抗力降低，易发生肺部感染。IVH者体温越高，可引起脑温进一步升高，脑温升高，颅内耗氧量增加，颅内缺血、缺氧进一步加重。在严重缺血、缺氧状态下：①脑血管痉挛，血流加快，血管内压力增高，高压血流进入已缺血坏死的血管内使血管破裂形成再出血；②长时间脑血管痉挛，相应供血动脉管壁发生变性、甚至坏死，其完整性遭到破坏，造成血液外溢，从而引发再出血。IVH患者部分治疗方法如开颅血肿清除术、微创脑室外引流术等机体防御系统被打破，而体温升高者能量消耗增加，机体抵抗力降低，利于细菌在颅内滋生与定植，颅内感染机会相对增加。MODS多与卒中后应激反应和感染等因素有关。IVH者体温越高，应激反应越强烈，机体抵抗力更进一步降低，系统功能减退，抗炎反应减弱，这为炎性递质对远隔器官损伤提供了机会。同时体温越高，肺部及颅内感染率升高，因此MODS发生率也相对升高。由于体温的升高，应激反应越强烈，交感神经-垂体-肾上腺系统功能越亢进，胃酸分泌相对增加，前列腺素合成相对减少，导致胃肠部黏膜屏障破坏越严重；同时，由于体温的升高，患者能量消耗增加，胃黏膜代谢障碍程度也相对增加，胃黏膜分泌黏液相对减少，其防御能力也相对下降。上述因素均可造成胃黏膜糜烂与溃疡程度的进一步增加，SUH发生概率越增加。所以IVH中枢性高热者肺部感染、再出血、颅内感染、SUH、MODS等发生率明显高于无高热者。

表1 两组肺部感染及再出血等发生情况

表2 两组临床治疗效果

IVH者由于体温的升高，脑温也相对升高，颅内缺血、缺氧进一步加重。而体温越高，特别是体温达到40℃以上者，脑温进一步升高，颅内耗氧量增加及代谢率的增加，颅内小动脉痉挛程度增加，血流量更降低，缺血、缺氧相对增加。以上因素均可加速因过度缺血、缺氧神经细胞的衰老、死亡，有的成为不可逆，致残率增加。同时由于体温的升高，临床治疗难度加大，治疗周期延长，患者卧床时间相对增加，易错过IVH者最佳康复时间，引起预后不良。同时IVH中枢性高热者，由于肺部感染、再出血、颅内感染、SUH、MODS等发生率的增加，易引起病情加重甚至病死。所以IVH中枢性高热者较无高热者临床治疗效果或GOS明显降低，病死率也相对增高。

综上所述，IVH中枢性高热者，不但肺部感染、再出血、颅内感染、SUH、MODS等发生率的增加，而且临床治疗效果或GOS降低。

[1]朱华美，李婵祺，木冬妹.亚低温联合侧脑室外引流及腰椎穿刺治疗全脑室铸型出血患者的护理，护理学报，2009,16(3A):40-42.

[2]张秀英.早期护理干预对脑室出血近期并发症的预防.中国社区医师，2006,8(2):84.

[3]中华神经外科学会.脑血管疾病分类及诊断要点(1995).中华神经科杂志，1996，29(6):379-381.