重症肌无力患者胸腺切除手术前后呼吸肌功能变化

周怡赵卫国保鹏涛陈兵

·论 著·

重症肌无力患者胸腺切除手术前后呼吸肌功能变化

周怡*赵卫国*保鹏涛*陈兵*

目的 分析重症肌无力（myasthenia gravis，MG）患者呼吸肌肌力变化情况，观察胸腺切除手术后患者呼吸肌肌力改善情况。方法 分别检测健康成年人、Ⅰ型MG患者和Ⅱ型MG患者最大吸气压（maximal inspiratory pressure，MIP）、最大呼气压（maximal expiratory pressure，MEP），0.1 s口腔闭合压（mouth occlusion pressure at 0.1 s after onset of inspiratory effort，P0.1）、残气量（residual volume，RV）、最大通气量（maximal ventilatory volume，MVV）等肺功能指标。监测MG患者手术后呼吸肌肌力改善情况。结果 与健康成年人相比，Ⅰ型和Ⅱ型MG患者的MIP、MVV均降低 （Ⅰ型MG分别是70.86%±12.56%，79.60%±19.63%，Ⅱ型MG分别是46.40%±19.20%，66.10%±15.82%），RV升高（分别是212.60%±34.06%，143.56%±41.98%），另外Ⅱ型MG患者MEP也明显降低（24.42%±13.79%），（P＜0.05）。60%（15／25）Ⅰ型MG患者出现MIP降低，64%（16／25）Ⅰ型MG患者低频重复神经电刺激检查（repetitive nerve stimulation，RNS）为阳性，两者相比无统计学意义（χ2＝1.852，P＞0.05）。术后1年内MG患者MIP、MEP、MVV、RV及呼吸肌耐力等肺功能指标较术前明显改善（分别由治疗前的 41.52% ±16.88%、25.05% ±15.48%、66.52% ±11.24%、185.12% ±51.97%到 54.13% ± 19.12%、34.12%±10.30%、77.58%±12.17%、138.25%±68.21%，P＜0.05）。结论 Ⅰ型、Ⅱ型MG患者存在呼吸肌肌力减退。最大呼吸压的测定和低频重复神经电刺激检查在评估I型MG患者减退的呼吸肌力有同样意义。而手术切除病变的胸腺组织能有效地改善MG患者呼吸功能。

重症肌无力 呼吸肌肌力 呼吸肌耐受力 胸腺切除术

重症肌无力患者血液中的乙酰胆碱受体抗体可致神经肌肉接头突触后膜有效乙酰胆碱受体的数目减少和乙酰胆碱传递功能障碍，引起肌肉无力症状。胸腺作为免疫中心器官参与了MG的发病。本研究试图用肺功能指标来观察MG患者呼吸肌肌力变化情况，包括眼肌型重症肌无力患者的呼吸肌是否受累；观察手术后患者呼吸肌肌力有无改善；观察MG患者呼吸肌耐力的改变与胸腺增生、胸腺瘤组织结构间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 观察对象均为我院重症肌无力治疗中心2008年8月至2010年10月收住院的病人。入组标准符合1997年全国神经免疫会制定MG临床诊断标准中的5项标准，具备其中2条即可诊断。按Osserman分型［1］：Ⅰ型MG（眼肌型），ⅡaMG（轻度全身型），Ⅱb型MG中度全身型，Ⅲ型MG（急性暴发型），Ⅳ型MG（慢性全身型）。

术前MG组：65例胸腺增生 （瘤）切除术前MG患者，其中Ⅰ型MG组：为25例患者，在肺功能测试的当日，同步测试RNS。最大呼吸压正常组10例，最大呼吸压异常组15例。Ⅱ型MG组：40例患者。男28例，女，37例，病程为2个月至13年，年龄（40.9±20.6）岁。

术后MG组：47例MG患者进行了胸腺增生（瘤）切除术后的肺功能及呼吸肌力、呼吸肌耐力的监测，其中Ⅰ型患者22例 ，Ⅱ型为25例（其中Ⅱa型MG 20例，Ⅱb型MG 5例）。经手术病理报告确认分组：胸腺增生组30例，胸腺瘤组17例，对比了呼吸肌耐力改变的异同。

对照组：健康体检者30例，男14例，女16例。年龄（33.8±15.6）岁。

1.2 方法

1.2.1 肺功能测试 采用美国 Senders厂生产的VIASYS综合肺功能仪检查肺功能，专人操作，被检者取坐位。肺功能检测指标：MVV、MIP、MEP、P0.1、RV。所有肺功能数据排除身高、体重、年龄等因素影响，取实测值占预计值百分率（P0.1除外）。

1.2.2 最大吸气压测试［2］在残气位／功能残气位阻断气道时，用最大努力快速吸气产生的最大口腔压／气道压，反映吸气肌产生的肌力的总和。 试验连续记录3次变异＜20%的动作的最大值。

1.2.3 最大呼气压测试［2］在肺总量位阻断气道时，用最大努力快速呼气产生的最大口腔压／气道压，反映呼气肌产生的肌力的总和。试验记录3次变异＜20%的动作的最大值。

1.2.4 0.1 s口腔闭合压 在平静呼气末，迅速关闭吸气管道，在第2次吸气开始后，计算0.1 s时产生的口腔负压。 试验记录3次变异＜20%的动作的最大值。该项指标降低，说明呼吸中枢反应性降低，反之升高时，反映呼吸中枢反应性增高，提示有呼吸肌疲劳趋势。

1.2.5 呼吸肌耐力测试［3］MG患者于平稳潮氏呼吸5次后最大呼吸，记录连续测试的5次最大呼吸（肺活量，VC），两次试验间隔30 s。通过反复VC的测试，可观察患者抗疲劳的能力，如呼吸肌疲劳，肺活量逐次下降。

以上试验均在测试当日上午完成。

1.2.6 神经电生理（RNS）测试 应用丹麦产Dantee Keypoint肌电图仪，检测在室温25℃的条件下进行。分别对面神经、尺神经、副神经、腋神经进行低频刺激（1、3、5 Hz），肌电图仪记录并计算出复合肌肉动作电位的波幅递减值。RNS异常标准：低频刺激波幅递减＞15%为异常。处于治疗期的患者在电生理检查之前均以停药12～18 h［4］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0进行统计学处理，数据以（±s）表示，组间比较用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。治疗前、后组比较及胸腺增生组与胸腺瘤组比较，采用t检验，进一步组间比较用单因素方差分析。计数资料比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 Ⅰ型MG患者RNS异常率与最大呼吸压异常检出率比较 在术前组25例Ⅰ型MG患者的测试中，64%（16／25）患者出现RNS（＋），60%（15／25）的Ⅰ型MG患者出现了最大呼吸压降低，二者的比较无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 呼吸肌功能比较 25例Ⅰ型MG患者与对照组肺功能测定值比较中，表现MVV、MIP降低，RV增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 P0.1、MEP有降低趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。在对照组与Ⅱ型MG组的比较中，发现MVV、MIP、MEP降低，RV增高，有统计学差异 （P＜0.05）。P0.1变化不明显（表2）。

手术前后MG患者肺功能测定值比较中，降低的MVV、MIP、MEP和增高的RV在手术后改善，有统计学差异（P＜0.05）。 P0.1有改善，但差异无统计学意义（表2）。

手术后47例患者，其临床症状改善的最早时间可在术后的第1天（眼肌症状），59.5%（28／47）MG患者在术后1年内病情稳定。1年以内复发的占40.4%（19／47），其中胸腺瘤占61.7%（29／47）。统计47例围手术期MIP、MEP降低的MG患者中，出现7例肺部感染、6例危象、10例使用呼吸机，其发生率是：14.8%、12.7%、21.2%。

2.3 MG患者手术前后呼吸肌耐力改变及胸腺增生与胸腺瘤呼吸肌耐力的比较 术后呼吸肌耐力VC变化值的改善见表3。治疗前呼吸肌耐力VC变化值组间比较仅第1次VC值与第5次比较减少，有统计学差异（P＜0.05），而术前第1次VC值与第2、3、4次值比较无统计学差异（P＞0.05）；术后第1次VC值与第2、3、4、5次值比较无差异（P＞0.05）。而术后第1～5各组次VC均值与术前第1～5次VC均值比较增高，有统计学差异（t值分别是8.352，4.845，6.083，12.028，15.923，P＜0.05）。

47例胸腺增生（瘤）切除MG患者呼吸肌耐力测试（VC变化值）见表3，在第1～5次呼吸肌耐力测试均值的比较中，胸腺增生组与胸腺瘤MG患者的呼吸肌耐力测试值无明显差异 （t值分别是0.974，2.012，1.75，2.293，3.521，P＞0.05）。胸腺增生组的第1与第5次VC变化值比较中，F＝0.924，呼吸肌耐力无明显差异（P＞0.05），胸腺瘤组第1与第5次VC变化值比较，F＝6.913，呼吸肌耐力有差异（P＜0.05）。

3 讨论

膈肌在呼吸中吸气相起主要作用。而肺功能的呼吸肌力的测定常是膈肌收缩力的测定，判断膈肌功能的方法包括膈肌的肌力（MIP、MEP等）和耐力（如连续5次肺活量测试）测试［5］。笔者用这二者的试验对Ⅰ、Ⅱ型MG患者进行了测试，发现MG患者存有膈肌肌力功能的减退。但是Ⅰ型MG（单纯眼肌症状）患者为何出现呼吸肌力功能减退。笔者进一步用MG诊断标准之一的神经电生理－RNS检查与肺功能同步测试对比，发现膈肌肌力测试（MIP、MEP等）与神经电生理检查－RNS对Ⅰ型单纯眼肌型MG患者呼吸肌力功能减退的评估无明显差异，发现Ⅰ型MG患者不仅有神经电生理RNS的改变，还有呼吸肌功能指标－最大吸气压降低。Ⅰ型MG患者膈肌功能减退的原因还不清楚，是疾病发展的多样性及患者处于MG不同转型期，还是呼吸肌潜在的功能减退，有待进一步研究。但观察这部分患者的呼吸肌功能是有临床意义的，它有助于诊断MG呼吸肌的功能是否受到损害；可提醒医务工作者，预防因病情演变而又未意识到的呼吸肌功能减退所致呼吸衰竭等并发症的出现，从而指导呼吸机的上机、撤机。

表1 MIP法和RNS法在Ⅰ型MG患者测试的结果

表2 对照组与MG患者肺功能指标比较及术后呼吸肌力变化

表3 MG患者手术前后呼吸肌耐力改变和胸腺增生与胸腺瘤呼吸肌耐力的比较

胸腺作为参与MG免役的重要器官，其地位的重要不言而喻，手术切除增生的胸腺或胸腺瘤，或许会对MG患者病情缓解，症状改善。笔者对这部分MG患者受损的膈肌肌力进行了监测，研究结果发现手术后1年内MG患者的膈肌肌力指标MIP、MEP、MVV和呼吸肌耐力是增加的，残气量是降低的（表2、3）。说明胸腺的切除可使MG患者降低的呼吸肌肌力、呼吸肌耐力增加。刘银红等［4］报道了胸腺切除后的MG患者肌电图颤抖值和临床评分可有不同程度改善。笔者还做了MG患者胸腺增生（瘤）切除术后的随访，发现临床症状的改善以眼肌症状最早，其改善的时间可在手术当天，而全身症状改善的平均日42.4±35.9天；59.5% MG患者在术后1年内病情稳定，1年内复发占40.4%，以胸腺瘤为多（61.7%），复发时间多在术后152.9±107.2天，病情复发常因撤药、肿瘤复发或感冒。但为何MG患者手术切除胸腺后还有复发，估计影响手术疗效的因素复杂，它包括：起病到手术的时间长短、年龄、组织学结构及并发症等［5］，故MG的治疗需求是综合的。

本试验结果还发现该类患者围手术期出现肺部感染、危象、使用呼吸机的发生率分别是：14.8%、12.7%、21.2%，所见患者均有不同程度的呼吸肌力和呼吸肌耐力减退，认识其肺功能改变规律，采取防犯措施对治疗抢救是很重要的。然而，降低的呼吸肌力究竟在多大范围内可出现呼衰，Thieben等［6－7］报道42例需机械通气的MG患者，指出当最大吸气压减退占预计值百分比≥30%时，患者易发生呼衰，需要机械通气的可能性较大。当MIP实测绝对值≥20 cmH2O时，可作为患者脱机的参考指标［6］。

总之，重症肌无力患者可存有呼吸肌功能受损，肺功能方面的膈肌功能（最大呼吸压）检测及神经电生理（RNS）的检查对了解Ⅰ型MG患者的病情均有意义。胸腺增生（瘤）切除术后的1年内MG患者可有呼吸肌力和呼吸肌耐力的改善，重症肌无力患者呼吸肌耐力的改变与胸腺增生和胸腺瘤组织结构无关。重症肌无力患者围手术期出现的并发症与患者呼吸肌力减退是一致的。

［1］ 王维治，罗祖明.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：283－288.

［2］Black LF，Hyatt RE.Maximal respiratory pressures：normal values and relationship to age and sex［J］.Am Rev Respir Dis，1969，99（5）：696－702.

［3］ 朱蕾，刘又宁，于润江.临床肺功能［M］.北京：人民卫生出版社，2004：170－176.

［4］ 刘银红，许贤豪，崔丽英，等.胸腺切除术对重症肌无力患者电生理指标和临床评分的影响［J］.中国神经精神疾病杂志，2006，32（1）：8－10.

［5］ 俞宁，谢炳，安中平.伴胸腺增生和胸腺瘤的重症肌无力患者电生理特点［J］.临床荟萃，2010，25（2）：115－118.

［6］ 刘银红，许贤豪，崔丽英，等.胆碱酯酶抑制剂对重症肌无力电生理学检查结果的影响［J］.中国神经精神疾病杂志，2008，34（11）：654－657.

［7］Thieben MJ，Blacker DJ，Liu PY，et al.Pulmonary function tests and blood gases in worsening myasthenia gravis［J］.Muscle Nerve，2005，32（5）：664－667.

Analysis of respiratory muscle strength and endurance changes in myasthenia gravis patients before and after thymetomy.

ZHOU Yi，ZHAO Weiguo，BAO Pengtao，CHEN Bing.Department of Res，The 309th hospital of PLA，Beijing 100091，China.Tel：010－66775938.

Objective To analyse respiratory muscle strength changes in patients with myasthenia gravis（MG）.Observed the improvement of respiratory muscle strength and endurance in MG patients after thymetomy.Methods Pulmonary function such as MIP，MEP，P0.1，RV and MVV were tested in health adults，MG patients in stageⅠandⅡ.Results MVV and MIP decreased in MG patients with stageⅠandⅡ （decreased respectively 70.86±12.56%，79.60 ±19.63%in I stage MG and 46.40%±19.20%，66.10%±15.82%inⅡstage MG），whereas RV increased（212.60% ±34.06%，143.56%±41.98%）markedly compared with health adults，additionally MEP（24.42%±13.79%）also decreased in MG patients with StageⅡ（P＜0.01）.MIP of 60%（15／25）I-type MG patients decreased，low frequency repetitive nerve stimulation（RNS）examination in 64%（16／25）I-type in patients MG were positive，there were no significant difference between them（χ2＝1.852，P＞0.05）.MIP，MEP，MVV，VC，RV and respiratory muscle endurance of MG patients significantly improved in a year of thymetomy （the 41.52%±16.88%、 25.05%±15.48%、 66.52%± 11.24%、185.12% ±51.97%improved to 54.13%±19.12%、34.12%±10.30%、77.58%±12.17%、138.25%±68.21% respectively after thymetomy，P＜0.01）.Changes of Respiratory muscle endurance was no significant difference in thymoma or thymus hyperplasia patients（t＝3.521，P＞0.05）.Conclusion Respiratory muscle was involvement in stageⅠandⅡMG patients.As RNS examination，MIP ang MEP was also helpful in the evaluation of the case ofⅠ-MG patients.Thymetomy can improve lung function in MG patients.

Myasthenia Gravies Muscle Strength Respiratory muscle endurance Thymetomy

R746.1

A

2011－03－14）

（责任编辑：李立）

*解放军第309医院呼吸科，重症肌无力治疗中心（北京 100091）

（E-mail：zhouyi309＠sina.com）