髓芯减压配合中药分型治疗股骨头缺血性坏死

安徽省马鞍山市中医院，安徽 马鞍山 243021

股骨头缺血性坏死 (Avascular Necrosis of the Femoral Head，ANFH)是由不同原因造成骨内和关节内压增高使骨内静脉回流障碍，继发动脉供血不良使股骨头发生部分或完全性缺血，导致骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞坏死的病理过程。髓芯减压治疗、中医药治疗都是目前常用的治疗该病有效的方法。为观察两种方法综合治疗的效果，笔者选择ANFH的I、II期患者62例 (66髋)随机分为两组，以髓芯减压法为对照进行临床研究，现将观察结果报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 62例 (66髋)观察病例均来自本院2004年1月至2009年12月住院患者，经CT或MRI确诊，符合《中医病症诊断疗效标准》[1]。其中男36例，女26例。年龄31～62岁，平均38.8岁。单髋58例，双髋4例。外伤性18髋，有长期服用激素史20髋，有长期饮酒史18髋，10髋病因不详。Ficat分期[2]I期24髋;Ⅱ －A期22髋;Ⅱ－B期20髋。中医辨证气滞血瘀型18髋，气虚血瘀型22例，痰湿型12髋，肝肾不足型14髋。按来诊顺序，随机分组，治疗组32例 (34髋)，对照组32例 (32髋)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 髓芯减压:患者平卧位，固定患肢外展30°，内旋60°，局麻下取大粗隆顶点下缘处切开皮肤0.5cm，深达大粗隆下缘骨皮质，用直径0.45cm长钻，在C型臂X光机监视下，自大粗隆下缘顺股骨颈方向钻达股骨头软骨下0.5cm处，钻头退至大粗隆下缘入口处，稍改变方向，重复操作2～3次，如果股骨头下有囊性变，则应钻达囊变区，术后抗菌素使用3～5d，复方丹参注射液20m l生理盐水稀释后静滴，连用15d。卧床1个月，不负重3个月。

1.2.2 治疗组 在髓芯减压基础上，术后第2天开始按中医辨证分型给予中药内服。①气滞血瘀型:治宜行气活血化瘀。药用归尾12g，川芎9g，赤芍9g，丹参12g，穿山甲9g，地龙干9g，威灵仙12g，郁金9g，苏木6g，生地12g，地鳖虫6g，甘草3g。②气虚血瘀型:治宜益气活血。药用黄芪30g，党参15g，丹参12g，穿山甲9g，赤芍9g，地龙干9g，生地11g，归尾9g，川芎9g，威灵仙12g，鸡血藤15g，甘草3g。③痰湿型:治宜清痰利湿、活血通络。药用党参12g，炒白术12g，茯苓15g，，鲜石斛9g，薏苡仁30g，桃仁9g，半夏9g，陈皮9g，白芥子9g，木瓜15g，牛膝9g，威灵仙12g，甘草3g。④肝肾不足型:治宜益气养血、补肾壮骨。药用黄芪30g，当归12g，熟地12g，枸杞子20g，山芋肉20g，续断30g，肉桂6g，牛膝9g，血竭4g。以上诸药每日1剂，水煎2次取汁200m l，分2次口服。1个月为1疗程，连服3～4个疗程。同时术后1周开始采用推拿手法治疗，每日1次，2周1疗程，连用4～6疗程，疗程间隔1周。随访1年。

1.3 疗效评定标准

参照王璐林等[3]拟定的相关标准及临床经验制定。治愈:疼痛完全消失，活动后无疼痛，临床检查功能正常，X线片及CT显示骨质复活，骨小梁连续完整，密度均匀;MRI的T1加权像低密度区恢复正常。显效:疼痛完全消失，活动后无疼痛，临床检查功能正常，X线片及CT显示骨质复活，有明显的骨修复，坏死区明显减少，骨小梁排列整齐规则;MRI的T1加权像低密度区明显减少。好转:疼痛明显减轻，或仅有活动后轻微疼痛，临床检查功能尚可，X线片仅CT显示坏死区有向修复发展的改变;MRI的T1加权像低密度区减小。无效:各项检查均无改变，或病情较前加重。

2 治疗结果

2.1 2 组临床疗效比较 治疗组有效率为100%，对照组为84.4%，统计学处理有意义。见表1。

表1 2组临床疗效比较 (髋)

2.2 两组内不同分期疗效比较 统计学处理同样有意义，见表2、表3。

表2 治疗组不同临床分期疗效比较 (髋)

表3 对照组不同临床分期疗效比较 (髋)

3 讨论

祖国医学认为ANFH属于“骨蚀”、“骨痿”、“骨痹”的范畴。多因先天不足风寒湿邪乘虚而入，深入筋骨，导致气血痹阻、髓海瘀滞、髓死骨枯。其病机概括为:一是气血致病:创伤后气滞血瘀，病久又致气血双虚，筋骨失养。二是肾虚致病:先天不足，肾气亏虚，骨不生髓。三是痰瘀致病:肾气不足，痰瘀内阻，脉络瘀滞所致。四是肾气不足，复感风寒湿邪，侵入关节所致。

现代医学认为ANFH是由股骨头的血循环障碍所引起，即骨内压增高，骨内微循环瘀滞，静脉回流障碍，从而引起动脉供血不足，造成骨细胞凋亡、骨小梁坏死。

目前，ANFH的治疗方法很多，但缺乏特别有效的疗法。单一的治疗方法存在一定的局限性，我们认为采用髓芯减压配合中医药分型论治确实是一种很有效的治疗方法，对早期ANFH病例尤其有效。①髓芯减压的目的就是阻断ANFH的病理过程，其机理是通过钻孔降低股骨头内压力，促进血液循环，增加骨细胞的供氧量，从而阻断股骨头坏死的病理过程。②中医药治疗ANFH有确切疗效，但疗程较长，且有些病例在临床症状明显改善后，X线片改变无进展，这些不能认为中药无效而中断治疗，必须坚持按疗程服药，不能半途而废。③ANFH可以是全身病变的一个局部病灶，或一个局部病灶所致的全身虚症。手术只能改善局部循环，而中医辨证施治、从整体观念出发，弥补了单纯手术之不足，具有成骨之功，促进新骨生成。④ANFH早期无明显症状或症状轻微，或由于早期各种检查无阳性体征，故使许多患者不能得到及时的诊断和治疗，错失了最佳治疗期。因此，在临床上应注意询问病史 (如有无髋部创伤、服用激素以及长期饮酒史等)及应用现代诊断技术 (MRI是目前最敏感、最特异的检查方法)，以期早发现、早诊断、早治疗。⑤ANFH治疗过程中，应避免负重，采取扶双拐等手段以保持股骨头外形，因塌陷的直接原因是机械压力，而坏死后修复是必然病理改变，所以要减少负重直至骨恢复正常。⑥治疗期间应保持工作和生活环境的干燥和温暖。湿性重浊、寒性凝滞、寒冷潮湿会致髋部的血管收缩，延缓血流速度，加重缺血，使病情加重，因此不可在寒冷潮湿的环境久住，冬天应多活动并注意保暖。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社，1994:193.

[2]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准.北京:人民卫生出版社，2005.157～158.

[3]王璐林，尚天裕，葛继荣，等.骨质再生丸治疗股骨头无菌性坏死1286例疗效分析[J].中国中医骨伤科杂志，1997，5(1):45.