阴道超声监测卵泡与子宫内膜在不孕症中的应用

张玉秀

（浙江省平湖市中医院超声科，浙江 平湖 314200）

在女性不孕症中，卵泡发育不良及子宫内膜对胚胎的容受性差是较常见的病因，而阴道超声能直接观察卵泡发育与子宫内膜变化及排卵情况。现将我院148例不孕症患者经阴道超声进行卵泡与子宫内膜监测的结果报告如下，以了解其对指导临床合理用药及夫妻性生活中的价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择月经周期规则，排除输卵管堵塞、子宫畸形、卵巢肿瘤及其它全身疾病与男方不孕的已婚女性不孕患者148例，其中原发不孕51例，继发不孕97例，年龄22~37岁，平均29岁，不孕年限2~7年，月经周期26~35天。

1.2 仪器

选择东芝550超声诊断仪，探头频率4.5~7.5MHz。

1.3 方法

嘱患者检查前排空膀胱，臀部铺一次性护垫，臀部垫高，取膀胱截石位，阴道探头表面涂耦合剂，外套一次性避孕套，并缓慢放入阴道内行多角度扫查，监测双侧卵巢内卵泡数目、大小、增长速度、回声及内膜厚度与回声，并作记录。卵泡大小的测量一般采用两个最大的垂直切面，测量其最大的3条径线并计算其平均值作为卵泡大小的评判标准。148例患者根据是否用促卵泡生长及促排卵药分为A、B两组，A组88例为自然排卵周期组，B组60例为用药组。两组均从月经周期第10天开始监测，起初每2天测1次，当最大卵泡直径≥15mm时，每天监测1次，直至成熟卵泡（图1）消失，如未排卵，则一直跟踪监测到下次月经前。B组月经第5天开始口服克罗米芬50~100mg，每天1次，连服5天，当卵泡直径≥18mm时给予肌注绒毛膜促性腺激素 （HCG）5000~ 10000U进行促卵泡生长及促排卵，观测48小时如未排卵再次肌注HCG治疗。A组在成熟卵泡形成后的24小时内嘱患者进行性生活，B组在肌注HCG第1天及第2天内嘱患者进行性生活。两组均连续监测3个月经周期以上。子宫内膜厚度以纵切时子宫内膜壁与壁间最大距离，测3次，取平均值，超声类型按Doreen[1]分类法，A型即三线征（图2）：外层与中央为强回声，外层与子宫腔线间为低回声；B型为均质征（图3）：内膜与周围肌层相比为均匀的强回声。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 A组

正常卵泡排卵者卵泡平均每天增长1.6mm，成熟卵泡直径18~25mm，平均（19.9±0.35）mm。B组：正常卵泡排卵者卵泡平均每天增长 2.4mm，成熟卵泡直径 20~29mm，平均（22.8±0.15）mm。成熟卵泡声像图：卵泡呈圆形或椭圆形，内呈无回声区，边界清晰，壁菲薄，向卵巢的一侧突出，约20%的成熟卵泡在排卵前1天可见卵丘。排卵后声像图：成熟卵泡消失或卵泡塌陷，部分患者子宫直肠陷凹出现少量积液。A组、B组卵泡发育、排卵与妊娠情况差异有统计学意义 （P< 0.05），见表1。

2.2 有排卵者排卵期子宫内膜类型与妊娠

见表2。A组三线征内膜厚约8~14mm，B组三线征内膜厚约7~13mm，均质征内膜厚均<9mm。

表1 A、B两组卵泡发育、排卵与妊娠情况

表2 有排卵者排卵期子宫内膜类型与妊娠

3 讨论

卵泡发育的监测及有无正常排卵对查找不孕症的病因起到关键作用[2]。临床上排卵监测方法包括测量基础体温、检查阴道脱落细胞、宫颈黏液评分、月经期前子宫内膜活组织检查以及垂体促性腺激素水平的测定，但这些方法均不能监测卵泡生长发育全过程，也不能准确提示卵泡成熟、排卵与子宫内膜发育是否同步。通过以上监测，监测到成熟卵泡，初步预计排卵时间结合排卵声像图，指导夫妻进行性生活。有学者认为在排卵前一天同房，临床妊娠率最高，其次为排卵前两天[3]。本组监测显示促排卵周期正常卵泡排卵与妊娠率高于自然周期，提示合理用药可提高不孕症患者治疗后的排卵与妊娠率。卵泡过度刺激综合征是多发于促排卵治疗中的严重并发症[4]，本监测中B组发现1例，所以在促卵泡发育、排卵治疗中，利用连续的超声监测，依据卵泡大小，生长速度，及时发现和处理异常卵泡发育，减少并发症的发生。本监测还显示三线征子宫内膜患者的排卵率、妊娠率高于均质征患者。在正常月经周期中，子宫内膜随卵巢激素的变化呈周期性改变，排卵前在雌激素作用下，内膜增厚、腺体增生、血管和间质也增多，形成增殖期内膜，超声显示为由内膜基底层、宫腔气线、对侧内膜基底层共同构成的三线征，三条回声线间为低回声的增殖期内膜，三线征内膜易于受精卵着床。经阴道超声监测卵泡发育与子宫内膜变化时，盆腔脏器处于近场范围，图像清晰，分辨率高，可避免肥胖、肠腔气体的干扰，重复性好，安全无创，操作简便，对卵泡测量更精确，较准确判断排卵日期，观察子宫内膜，预测卵泡的功能状态及评估孕龄期妇女体内激素，为临床指导不孕症进行适时性生活及合理用药有重要的参考价值。

[1]Doreen L,Micheal K,Cande V,et al.Sonographic assessment of endometrial pattern and thickness in patients treated with clomiphene citrate,humen menopausalgonadotropin,and intrauteine in semination[J].Fertil Steril,1997,68:242.

[2]王鸿，卢鹏.经阴道超声监测卵泡发育的体会 [J].农垦医学，2009，31（4）：336-337.

[3]薛晓红，周毓青，常才.经阴道彩色多普勒超声在不孕症卵泡监测中的应用[J].上海医学影像杂志，2002，11（4）：254-256.

[4]钟依平，周灿权，庄广伦.卵巢过度刺激综合征43例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（9）：539-540.