保证中药汤剂疗效的诸多因素分析

闻 芳

(中国中医科学院针灸医院药房，北京市东直门内南小街16号，100700)

中药汤剂在疾病治疗中发挥着独特疗效。医生在诊病过程中，以中医理论为指导，以辨证论治为依据，针对证侯确定治则治法，依据不同药材的性味、归经、功效等，按照君、臣、佐、使原则合理配伍，通过对“证”治疗的药物，起到对疾病立竿见影的疗效。中药汤剂具有可随证加减的高度灵活性，可适应疾病的变化，显示出中药汤剂在中药各种剂型中的独特优势。

1 中药材质量对汤剂疗效的影响

1.1 道地药材 讲究道地药材是与提高中药质量和中药疗效的一致性分不开的。道地药材是指在特定的生产区域内，受气候、土壤、水质、和生态环境的影响，加上优良的种植、加工技术，生产出质优效佳的中药材。如陈皮，《本草品汇精要》“道地广东”，《药物出产辩》“产广东新会为最”，近代亦以广东新会所产的陈皮为道地，并供出口，特称“广陈皮”。因此道地药材在配方中的使用，有时可起到画龙点睛，事半功倍的效果。

1.2 产地 我国疆域辽阔，中药材产地分布因东、西、南、北、中各不相同，其土壤、地势、气候、水质、生态环境各异，造成不同产地的同种药材质量差异有时巨大。《新修本草》载“离其土，则质同而效异”;李时珍曰:“性从地变，质与物迁。”甘草(甘草Glycyrrhiza Uralensis Fisch.的干燥根)中甘草酸的含量因产地不同，从1.16～6.11相差5倍多，葛根(野葛Pueraria Lobata(Willd.)Ohwi的干燥根)中的葛根素含量因产地不同，含量从1.04% ～6.44%，总黄酮的含量从1.42%～7.88%，相差5～6倍;这使得药材质量可控性差，必然导致临床疗效的差异。国家食品药品监督管理局颁发的《中药材生产质量管理规范》要求规范种植中药材，是科学而完全有必要的。

1.3 采收 药材采收的时间、季节、方法等直接影响药材的质量。如槐花在花蕾期芦丁的含量最高可达28.0%，如已开花，则芦丁含量急剧下降;莪术、姜黄、天花粉等根及根茎类中药，在秋冬季节地上部分枯萎后和春初植物发芽前或刚露苗时，是有效成分含量最高的时期，这时则最宜采收。因此说中药材的适时采收是药材优质的重要环节。

1.4 加工、炮制 中药材经加工除去杂质及非药用部位，保证了药材的纯净度，确保用药质量。厚朴、杜仲、玄参、茯苓等药材，通过“发汗”的方法，促使其变色、增强气味或减少刺激性，有利于干燥。如狗脊、枇杷叶等药材，因表面有大量的毛状物，如不清除，服用时可能刺激口腔和咽喉黏膜，引起发炎或咳嗽。有些需切制的药材，需经过润泡等软化操作，但控制水处理的时间和吸水量至关重要。若浸泡时间太长，吸水量过多，则药材中有效成分大量流失，降低疗效。清代张仲岩提出:“炮制不明，药性不确，则汤方无准而病症无验也。”再如明《医学入门》在叙述栀子不同用药部位的功效时云:“用仁去心胸热，用皮去肌表热，寻常生用。”由此可见，炮制工艺是否合理，方法是否恰当，直接影响临床疗效。如川乌，因其毒性大，通过浸、漂、蒸、煮等加工方法，保留有效成分总生物碱含量，而降低毒性成分双酯型生物碱含量，保证了临床用药安全有效。

1.5 中药的储存与养护 中药在储存过程中，如出现发霉、虫蛀、变色、变味、泛油、潮解、风化等现象，将直接影响中药的质量和疗效。如含生物碱类中药，因久与空气和日光接触，可能有部分氧化、分解而变质，故应避光贮藏。因此，按照中药饮片的特性，做好通风、防潮、防虫、防鼠、防霉变、防污染及冷藏等措施，并遵循“先产先出”“近期先出”“易变先出”的原则，以保证药品质量安全有效。

2 处方调配对汤剂疗效的影响

根据《处方管理办法》，取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师应当按照操作规程调剂处方药品:认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装;向患者交付药品时，按照药品说明书或处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂等，说明药师不仅在调剂时要规范和准确，还要对医生所开处方进行监督和指导，以保证处方的临床疗效及患者的用药安全。在日常实际工作中，由于医生用药与药房处方应付出现脱节，如处方中写麻黄，药房应付生麻黄，但审核处方并经医生确认后却发现应用炙麻黄;如处方中写艾叶，药房应付艾叶炭，而医生实际在处方中要用生艾叶。再如超剂量用药、使用配伍禁忌等，是医生根据病情的需要，还是医生笔误?药师根据临床经验和对所开处方医生的用药了解，就会发现问题并要求双签字确认。调剂并复核过的饮片应剂量准确，杜绝多配、漏配、错配等现象;调剂室应及时清斗，杜绝使用生虫、发霉及变质的饮片;杜绝以生代制，生制不分等处方应付错误;杜绝应捣未捣现象;需特殊处理的饮片，如先煎、后下、包煎、烊化等，及贵重药应向患者交待清楚，并指导用药，以确保患者用药安全有效。

3 汤剂制备对疗效的影响

煎煮汤剂至今仍是最为常见和使用的一种制剂形式，因此对煎煮的容器、用水和火候均有一定要求。煎药的器皿宜用砂锅，搪瓷用具也可，忌用铁器，忌油质。用水必须洁净，煎药时先用凉水将药浸泡30min左右，以水量淹没药物或稍高为度。火候的控制，主要取决于不同药物的性质和质地，通常发散药及其他芳香类药物，都应避免久煎，可用武火迅速煮沸后改用文火煮10min左右即可，以免久煎而致香气挥散，药性损失;一般药品煎30min左右，滋补类药宜煎1h左右，可使有效成分充分溶出，药力完全。严格按要求先煎药:将矿物类、贝壳类或附子、川乌类等先煎20min后再放其他药一起煎;后下药在药煎好前10min再放;包煎药如车前子、旋覆花等装入布袋与他药同煎;烊化指将鹿角胶、阿胶等胶类药物加适量黄酒或水，隔水蒸溶，再兑入其他药液中服;冲服是将三七粉、川贝粉等用煎好药汤冲服，以防造成浪费，并影响药效。

4 服药方法、时间、饮食对汤剂疗效的影响

4.1 服药方法 每剂药煎2次，每次100～150mL兑在一起分2次服用。汤剂宜温服;发散风寒药宜热服;慢性病可1剂药分2天服，或隔天1剂。呕吐或药物中毒，宜小量频服。

4.2 服药时间 滋补药宜饭前服;对胃肠刺激性大的药物宜饭后服;泻下药、驱虫药宜空腹服;安眠药宜睡前服;药力强的发汗药、泻下药以汗下为度，不必尽剂，以免汗下太过损伤正气。

4.3 饮食 在服药期间，凡属生冷、黏腻、辛辣、不易消化及有特殊刺激性食物，都应根据需要予以避免。如寒性病忌食生冷;热性病忌食辛热油腻;胸痹者忌食肥肉、脂肪，动物内脏及烈性酒;肝阳上亢者忌食胡椒，辣椒、大蒜、酒等辛热助阳之品;疮疡患者，忌食鱼、虾、蟹等腥膻发物及辛辣刺激性食物;高烧患者还应忌油。

5 患者情志对汤剂疗效的影响

国外学者胡夫兰德在《人生延寿》一书中指出:“一切对人不利的影响中，最能使人短命夭亡的就要算是不好的情绪和恶劣的心境，如忧虑、颓丧、惧怕、贪求、怯懦、妒忌和憎恨等。”前苏联外科专家皮罗戈夫观察到“胜利者的伤口比失败者的伤口要愈合得快、愈合得好”。这说明了情绪因素在疾病的发生、发展及预防方面起着重要作用。因此，患者面对疾病，要保持稳定的心理状态，积极配合医生进行治疗。

6 讨论

上述诸多因素直接影响着中药汤剂的疗效，只有在各个环节予以足够重视，才能保证中药汤剂在临床中的治疗效果，使汤剂在临床更好地发挥作用。