骨转移瘤的诊断及外科治疗

(北京积水潭医院，北京100035)

骨转移瘤是指所有恶性肿瘤发生的骨骼转移病灶的总称。骨转移瘤作为一组疾病，单从数量看，远远超过任何一种原发恶性骨肿瘤。这其中，癌所发生的骨转移占绝大多数(90%以上)。骨在人类恶性肿瘤转移的易感器官中，位列第3，仅排在肺、肝之后(亦有认为第4，第3为脑)。不同种类的恶性肿瘤，发生骨转移的机会各不相同。肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌和部分消化系统癌症发生骨转移的几率较高。人体骨骼的不同区域，发生转移瘤的机会也不尽相同。脊柱、骨盆、肋骨、肩胛骨、颅骨和四肢骨的近心端是出现转移灶的高发区域。近年，随着恶性肿瘤发病率的提高，综合治疗后恶性肿瘤患者生存时间的延长，使得骨转移瘤患者数量逐年增加。

癌症出现骨转移瘤表明肿瘤分期已进入晚期，作为原发肿瘤在其原发区域外的一种扩展和延续，对患者的影响主要来自两个方面。一是全身肿瘤负荷量的增加，二是局部转移灶对该部位带来的痛苦和功能的损害。在治疗上，影响生存率的根本在于和原发肿瘤相关的内科治疗(即化疗、分子靶向治疗、激素治疗等)的效果。而作为局部治疗的外科治疗和放疗，其主要作用是解决局部转移灶给患者带来的肿瘤威胁和功能影响，给患者带来较好的生存状态，给内科治疗提供较好的治疗条件和身体基础。只有少部分原发病灶及转移病灶均有望治愈或长期存活的患者，局部手术应尽量彻底，应达到原发恶性肿瘤的切除范围标准。

骨转移瘤作为所有恶性肿瘤的继发骨病灶，通常诊断并不困难，其症状体征和影像学表现基本符合骨恶性肿瘤的普遍特征。即使是肿瘤内科的医生，在已知肿瘤病史的情况下结合影像也大部分可以诊断。在影像诊断时，应特别注意以下几方面。

全身核素骨扫描显像(ECT)反应的只是骨代谢的异常活跃，并不直接针对是否有肿瘤存在。因此，它只能作为诊断骨转移瘤的初筛检查。异常部位必须经局部进一步的影像学检查(X线平片、增强CT或MRI)确定是否有骨破坏存在，如仍有疑问者，必要行组织学活检。那种只依据ECT异常就被冠以骨转移瘤进而接受相关治疗的冤假错案屡见不鲜。即使患者之前有明确的癌症病史，也仍需排除其他疾病造成ECT异常现象的可能。同时我们也认为那种说ECT有多少假阳性率的说法不妥。ECT的阳性应该说都是真阳性，因为它只反映该部位骨代谢活跃，并非一定是肿瘤，还可能是其他骨疾病。不能片面认为是ECT造成的假阳性。

核磁共振(MRI)是现在医学影像的主力检查手段，在骨科肿瘤领域中也是如此。在观察肿瘤范围、软组织结构关系和血管神经等方面是其他检查无法完全取代的。但某些特定情况下，还需其他检查共同配合。譬如老年患者的脊柱压缩骨折，因为骨折出血造成的MRI影像变化，使得非病理性与病理性(肿瘤性为主)在很多情况下单靠MRI确难区分。而在这一方面，增强CT依据椎体横断面松质骨有否肿瘤性片状溶骨破坏为依据，能够更明确地区分是否肿瘤性病理骨折。

正电子发射计算机断层+计算机体层扫描(PET-CT)是近年出现的，针对检测局部葡萄糖代谢活性从而发现肿瘤的方法。其对于发现全身多发病灶(骨、器官、软组织、淋巴结)很有优势，灵敏度和特异性都较好。对于骨转移瘤患者寻找原发灶也是较好的方法。虽然现在检查成本较高，认知水平有待提高，但较有前景。

虽然影像学检查方法较多，但许多情况单纯靠影像不能确诊。所以，活检仍然在很多情况下是必要的。在常用的活检方式中，我们推荐以抽取组织块为目的的针吸活检。

骨转移瘤作为一组绝大部分都无法治愈的疾病，其治疗目的在于延长患者生命，减少患者痛苦，治疗方式是以内科为主导的综合治疗。外科治疗实施与否始终存在一定争议。手术该不该做、什么情况下做、花多大力气(财力)做到什么程度、怎么做都是需要考虑的问题。下面是近年来大多数国内外专业人员的一些共同看法，也可称为“专家共识”。

骨转移瘤手术治疗的主要目的为减轻痛苦、恢复功能、提高生活质量和间接延长患者生存时间。因此对下面几种情况才应考虑进行外科治疗:①有望治愈或长期存活的患者(原发肿瘤预计生存期长或治疗效果好;单发转移灶，转移灶出现在原发肿瘤治疗结束后3 a以上，应以彻底去除肿瘤，争取术后不复发为目的。②对于预计术后较术前生活质量有较大提高，功能改善，有助于后面的其他治疗和护理的手术治疗，应积极争取。③已发生病理骨折或高骨折风险的患者，通过复位内固定或预防性内固定手术恢复肢体功能。④脊柱破坏，严重疼痛和高截瘫风险患者，通过手术减轻痛苦，阻止截瘫的发生。⑤放化疗不敏感患者，手术治疗可作为局部控制的主要手段。⑥保守治疗后，疼痛症状及骨破坏仍加重，运动系统功能不能恢复的患者，应考虑手术治疗。⑦手术的基本条件是患者全身状态可以耐受手术。⑧一般认为，患者预计存活3个月以上时，手术才有可能使患者明显获益。

骨转移瘤实施手术治疗时，有一些应遵循的原则:①对于有望治愈或长期存活的患者，转移灶需行广泛切除。②多发转移者局部应以恢复功能为主，去除肿瘤为辅。刮除病灶，必要时术后辅以放疗。③采用尽快恢复功能的重建方法，避免使用植骨等需等待骨愈合的手段。④骨转移瘤患者应急状态较差，尽量采用对全身影响小的手术方式。⑤应尽量采用术后有利于患者活动和护理的内固定方式。⑥手术对于肿瘤局部控制时间、内固定有效时间与尽量与患者存活时间相匹配。

手术方式的选择，应针对不同部位、不同情况个体化对待。常用手术方式有:①病灶刮除，骨水泥填充加内固定。②为减低手术打击，可不处理局部肿瘤病灶，单纯闭合内固定加术后放疗。③临近关节，破坏较严重肿瘤行肿瘤段切除，人工假体置换。④椎体或附件肿瘤，可行局部切刮、脊髓减压，前/后路内固定。⑤多发椎体转移瘤，椎体外形较完整，无明显神经压迫者，行椎体成形术治疗，减轻疼痛，增加脊柱稳定性。

长管状骨的主要作用是传导载荷，下肢主要承担的是身体的支撑，肿瘤可以破坏骨质的强度及完整性，导致在正常负荷情况下出现骨折。因此，我们推荐在未骨折情况下对受累长管状骨进行预防性内固定。如下情况出现将极易造成骨折，需要进行手术治疗:①皮质骨破坏50%以上;②股骨上端2.5 cm或以上病变;③小粗隆病理性撕脱骨折;④放疗后仍有持续应力性疼痛。

脊柱骨转移瘤患者外科治疗目的为解除压迫、稳定脊柱、去除肿瘤、缓解疼痛、提高生存质量。术后常应辅以放疗以巩固疗效。

总之，骨转移瘤的外科治疗在中国逐渐受到重视是近二十年的事情。它与恶性肿瘤治疗的发展、疗效的提高、生存时间的延长密切相关，也与社会整体经济水平、医疗水平和患者的生存健康要求的提高密切相关。实践证明，经过包括外科手术在内的晚期肿瘤的综合治疗，晚期肿瘤患者的生存期限、生活质量较前有了明显改善。