对针灸戒烟机理机制的认识与研究*

王晓军 朱卫红 高屹敏 杨琼黎 王少峰 审校 陆乾人

上海市浦东新区黄楼卫生服务中心 (上海 201205)

本文对国内针灸戒烟文献从传统中医针灸戒烟机理的认识、现代医学对针灸戒烟机制的研究及影响戒烟的因素作了扼要的概述,对其尚存在的诸多问题作了讨论,从而体会到选择合适的样本,进行科学、合理、高质量的研究设计,确定客观性及统一的疗效评价指标和体系,加强戒烟机制的研究,才能使针灸戒烟总体研究成果得到世人公认。

传统中医对针灸戒烟机理的认识 中医认为脏腑功能活动与九窍相连,脾开窍于口,肺开窍于鼻,而脾与胃互为表里。烟吸进口 ,经气道吸入肺,日久烟毒滞留,肺脏受损,烟邪壅塞,肺失肃降,胃浊气上蒸,吸烟者常有咳嗽、口干、鼻燥、痰多、咳吐黄痰,舌红苔黄,脉略数等肺胃热象。《灵枢◦口问》:“耳者宗筋所聚也”、“十二经脉上结于耳”。耳是一个小组织器官,占人体比重甚微,它与人体脏腑经络组织器官均有密切联系。“烟为辛热之魁”。长期吸烟 ,热灼津液 ,阴液内耗,肺阴不足,气随阴亏,加之烟毒之气内蕴,阻塞气道,致痰湿淤血凝结 ,烟毒循经传导到相关脏腑,导致脏腑功能不和,耳为宗脉之所聚,当有异常反应,刺激耳穴及头针等泻肺胃之热,可达生理平衡而戒烟[1]。吸烟多在兴奋、苦闷、思虑、交谈中进行,取神门镇静安神,刺激肺、胃、口、脾、肺、内分泌、皮质下,经过经络传导,以调节人体功能而达到戒烟目的[2、3]。吸烟耗伤肺气,肺失肃降,取穴多以肺经为主,列缺是肺经的络穴,且有沟通表里,通调肺气的作用[4];戒烟穴(甜美),与中脘、足三里配伍,可调理中焦之气机,改善戒烟带来的胃脘不适;与神门穴相配伍,可镇静安神,消除戒烟带来的烦躁不安,对吸烟后的气味觉改变,不再是舒适过瘾的感觉,有的发苦 ,有的发涩 ,对香烟亦不是所喜欢的香味[5]。吸烟可导致热灼津液 ,炼液成痰 ,痰热阻塞气道,肺失宣降,吸烟者常有咳嗽、痰多等症状,故取迎香、印堂以通肺窍,取合谷以清热邪;脾胃为生痰之源,取足三里以调理脾胃功能;戒烟后可有烟瘾烦躁、疲倦等症,戒烟穴配合耳穴肺、内鼻、神门、皮质下以宣通肺气,镇静安神;刺激耳穴有调理肺气、镇静安神的作用。能消除或阻断慢性吸烟者烟瘾[6];吸烟者往往伴有阴虚血瘀、阴虚火旺等症状,取三阴交可滋阴活血;而耳穴与体穴配伍起到协同作用,既可改变吸烟者对香烟的口感,又可改善戒烟所带来的烦躁不安等戒断综合症状,从而达到戒烟之目的[7]。迎香透鼻通能通鼻开窍;列缺为肺经络穴,可宣肺止咳平喘;合谷为大肠经原穴,肺与大肠相表里,故其可清泻肺与大肠经之邪热,利咽止咳;足三里为足阳明经的合穴,既可健脾胃、化痰浊而止咳平喘,又能增强体质 ,诸穴相配,共奏清热利咽喉、宣肺止咳之效,故能消除因长期吸烟而致的胸闷憋气、咳嗽气喘、咽干咽痒、汗出乏力等症[8]。吸烟与口鼻有关,取迎香、颊车,以调整其对香烟的嗅觉和味觉;吸烟与心理需求有关,取与“神”有关的内关、神门、百会调心安神;合谷是治疗面、口疾患的常用远端穴位,故取以上诸穴共奏戒烟之效[9]。取手太阴经之合穴尺泽润肺理气,配手阳明经之原穴合谷镇静安络;耳穴取肺、口解除因停止吸烟产生的不适感,取神门镇静安神[5],从而获得满意的戒烟效果。比较并分析针刺戒烟之文献研究发现,利用耳针、耳穴贴压、激光照射进行戒烟治疗的报道较多,常用耳穴有神门、肺、皮质下、口、气管、交感等;耳穴贴压比针刺治疗具有痛苦少,操作简便,疗效显著,病人易接受等优点,值得临床研究和推广[10]。足三里、合谷、神门、迎香、甜蜜特定穴强刺激能在短时间内即起到戒烟的效果。耳针其治疗持续时间长,除对症治疗外,还能对患者心理形成持续的良性刺激,加强治疗效果。二者协同作用,比单一治疗方法更有效[11]。

现代医学对针灸戒烟机制的研究 烟草中的成分复杂,其种类高达 2000多种[12],含有尼古丁、香烟焦油、苯并芘、一氧化碳等近 100种化合物[6],但只有尼古丁像其它依赖性药物如海洛因、可卡因一样,可以在人和动物中引起耐受、依赖及戒断综合症,尼古丁作用于脑的奖赏系统,使其功能和结构发生改变[12]。戒烟可引起尼古丁停用综合症,出现神疲乏力、纳差、厌食、动则汗出、性格改变、情绪不稳定、精神抑郁、或思想不集中、烦躁不安、若有所失等,症状的轻重因人而异[5、8]。因此 ,阻断依赖和脑内奖赏机制是戒烟行之有效的途径[12]。吸烟成瘾者欲罢不能的根本原因,在于长期吸烟造成人体对成瘾物质的生理和精神依赖[16],在戒断过程中,经常会出现戒断综合症,特别是对于吸烟史长、吸烟量大者,戒烟是否成功,还要看能否有效的避免戒断综合症的产生和减轻其症状[14]。生理戒断症状通常是尼古丁突然撤离的结果[15]。成瘾物质成瘾的原因是由于外源性成瘾物质大量进入体内后与中枢的阿片类受体相结合,致使内源性阿片类物质的分泌受到抑制,一旦外源性成瘾物质停止供应,内源性阿片类物质的分泌不能满足人体的需要,导致体内出现阿片类物质缺乏的状态,从而诱发出一系列戒断综合症,造成了吸烟者对外源性成瘾物质的依赖。针刺戒烟的机制则可能与针刺后诱发体内产生大量的内源性阿片类物质,从而弥补因内源性成瘾物质供应中止造成的阿片类物质缺乏的状态,解除了吸烟者对外源性成瘾物质的依赖[2、16]。慢性吸烟者较非吸烟者苦味觉阀值增高,苦味产生于尼古丁及苦味觉以舌根部较敏感有关,长期吸烟者对尼古丁有适应性,舌根部又多呈腻苔,导致对苦味觉的敏感性较差,耳针戒烟成功者,首先是自觉烟味发生异常改变,通过神经的调节作用,使吸烟者对烟草雾产生一种恶嗅感,从而不想吸烟[17];部分吸烟者再次吸烟时口腔味觉发生改变,有异味感[18],头痛、恶心[19],是针刺戒烟产生效果的关键因素。经针刺治疗后,改变了患者对烟味的口感,原先吸烟时欣快、轻松、兴奋感,被口中发干、苦、涩、恶心、咳呛取而代之,从而阻断了吸烟者对香烟的依赖性,达到了戒烟的目的[20]。对部分吸烟者的口腔唾液的 PH值做测试,发现结果均高于正常值,针刺戒烟后可有不同程度的下降,证实了吸烟改变了口腔、食道、胃的内环境,而针刺后调节了口腔及机体其它部分的内环境,使吸烟者内环境恢复到正常水平,再吸烟时,则出现口苦、舌麻、头晕、呛咳等不适应症状,犹如一个初学吸烟的人[21]。因此,耳穴刺激后吸烟者味觉发生改变,有一定的物质基础[22]。现代医学认为,刺激耳穴后耳廓所分布的多种神经分枝与人体大脑、内脏、肢体相互沟通联系,通过经络与神经的传导,而起到调节人体的功能活动,进一步调整人对烟味刺激的感受程度。耳穴中“口”位于耳甲腔上方近耳屏切迹处,“肺”位于耳甲腔外上方,两穴均被来自第 2、3颈神经的耳大神经和枕小神经所支配,背面又受到来自迷走神经的耳支支配,由后面进针时针感主要起兴奋交感神经的作用,也有部分副交感神经产生兴奋作用;“神门”则位于耳的三角窝内 ,主要接受来自三叉神经的下颌神经的耳颞分支支配,针刺感应主要起到副交感兴奋作用。在 3个耳穴中神门是主穴,针刺、按压的感觉最明显,引起的副交感兴奋占优势地位,并和其他穴位协同作用[23]。取耳穴皮质下以消除大脑皮层的烟瘾兴奋灶 ,取肾上腺提高机体的应激能力[13],取足三里增加机体免疫功能[20],从而消除精神萎靡及肢体乏力等症[13]。在最初吸烟时,所有感觉神经细胞传导各种香烟信息至脑,大脑中枢收集所有信息于一点,随着吸烟时间及吸烟量的增加,香烟信息会逐渐受到刺激扩大形成一个兴奋中心区域,此中心兴奋时,人就会有吸烟的欲望,针刺会抑制此兴奋中心的活动,最终会由强到弱,由弱到无,一般 10至 15天后吸烟欲望会完全消失,但应避免再次吸烟,以免再次造成兴奋中心的活动[24]。贴压耳穴能消除或阻断机体对烟瘾的条件反射,而神门穴又是麻醉镇痛要穴,能引起脑内内啡肽升高,可能与清除或阻断人体对烟中尼古丁的依赖性有关,从而控制烟瘾[18]。针刺戒断的主要作用表现在其能抑制痛感上,这与针刺麻醉的作用非常相似,出现戒断症状时所形成的痛感是无明确定位的弥散性疼痛,主要与丘脑非特异性核团有关,针刺后来自穴位的脉冲经脊髓—丘脑束到达网状结构和皮质,从而改变疼痛的信息,使其变得可以耐受,甚至微不足道,而能得以继续戒烟[25]。吸烟者垂体释放 ACT H的水平与血浆内啡肽平行,吸烟后血浆内啡肽增高,吸1支烟后血浆亮—脑啡肽增加,而针刺后则恢复原水平,表明吸烟习惯的形成和维持与血浆亮—脑啡肽类物质的参与有关,针刺戒烟通过经络和神经的调节作用,调整了血浆亮—脑啡肽的水平,从而使戒断症状减轻[16、17]。吸烟可提高血中内啡肽的浓度,而针刺列缺正是通过中枢神经系统调节了血中内啡肽的水平,可以提高血中内啡肽的含量,也就是说在不吸烟的前提下,针刺列缺穴可以使血中内啡肽含量达到吸烟时的水平,从而使吸烟者得以持续戒烟[7]。通过对针刺孔最穴后健康人吸烟前后肺血流图的观察,发现针刺后血流图波幅均明显升高,接近于正常值水平,与吸烟后比较,差异显著,其他各值均有相应变化而趋于正常值,表明针刺孔最穴能及时改善肺部血流状况,使肺组织得到足够的血、氧供应,起到良性调节性效应[26]。吸第2支烟时血浆皮质醇开始升高,至第5～ 6支烟时达高峰,对慢性吸烟者肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴的排泄量测定明显升高,耳穴针刺后有效者,可使其恢复至正常水平[16、17]。针刺后血浆皮质醇基础含量较针刺前明显下降[16]。针刺加耳穴贴压治疗戒断症可能是通过中枢神经系统调节血中的多巴胺等物质的水平,起到减轻并消除戒断症状的作用,有关机理还有待进一步研究[27]。吸烟者血中碳氧血红蛋白比不吸烟者明显增高,改变了完整的红细胞内外环境,对其红细胞膜脂区的流动性有明显影响,可能是烟中尼古丁的直接作用,或与尼古丁等衍生物引起一系列的神经递质和内分泌作用有关。停止吸烟12h后,均值下降至不吸烟时的平均值,表明烟中尼古丁等有害物质对红细胞膜脂区流动性的影响是可逆的。针刺耳穴口、肺、神门,红细胞膜脂区期明显低于吸2支烟后,引起的植物神经兴奋和相互抑制,必然迅速地通过神经递质和内分泌的改变而影响红细胞膜脂区均值的变化[28]。对针刺疗效的评价,多以有效率为准,缺乏客规性,柯替宁是尼古丁代谢产物,是近年来国内外流行病学研究中普通使用、较先进的评估戒烟状况的客观指标。实验结果表明,治疗后针刺组柯替宁含量明显减少,前后对照均有显著性差异,客观地说明了针刺可达到戒烟的效果[29]。对耳压戒烟者前后唾液或晨尿中硫氰胺盐(SCN— )含量进行测定,初步证实它是鉴别戒烟者和非戒烟者,或戒烟是否成功的一个重要客观指标,随着吸烟量的增加,唾液中或晨尿中,SCN—值也增加,耳压戒烟可降低 SCN—值,戒烟疗效的不同,唾液中或晨尿中 SCN—值也不同,从而体现其不同的疗效[30]。在戒烟后旧病复发,有研究发现吸烟者肺泡表面会形成一种抗原抗体复合物,当停止吸烟后,此复合物刺激人体引发变态反应,可能引起旧病复发、复吸,有待进一步研究证实[11]。

影响戒烟的因素 有研究文献资料发现,吸烟者自身的戒烟愿望是获得远期戒断疗效的必要条件,但对近期疗效无明显影响,吸烟者自身对针刺戒烟疗效的信心对其疗效亦无明显影响;还发现针刺戒烟疗效中的心理因素成分主要来自治疗者对吸烟者的精神支持,而并非来自吸烟者自身,即使完全排除心理因素,针刺戒烟似乎也不会受到明显影响,因而尚不能说针刺是一种安慰疗法,但并用心理疗法和行为疗法后,似乎可提高疗效,提示心理因素对针刺戒烟的疗效有一定的影响[31]。有将戒烟病人随机分为单纯耳穴贴压组、耳穴贴压加心理护理组,两组结果有显著性差异 ,后者伴随症状改善,疗效亦明显高于前者,提示心理护理对耳穴贴压戒烟有一定作用[32]。由于疾病或工作原因,主动戒烟者成功率高,与戒烟者的心理状态与毅力有一定的关系;被动戒烟疗效虽不及主动戒烟者,但也有一定效果,说明针刺对戒烟起到了作用,同时也说明了针刺和心理状态对戒烟的影响不能忽视[11]。戒烟效果与毅力、自控能力密切相关。主动想戒烟效果好于被动者,主动戒烟的程度亦与戒烟效果呈正相关[18]。对吸烟者讲述吸烟的危害,引导患者谈谈吸烟对自己的负面影响,介绍成功戒烟的案例,帮助患者树立戒烟的信心,强调戒烟要循序渐进,逐步减少吸烟量,清洗带烟味的衣被,尽量不与吸烟者在一起,避免烟味刺激产生的回忆反应,多喝水和果汁,有助于体内毒物的排除,并减轻咳嗽的症状,有利于成功戒烟[33]。在使用耳压疗法有效控制戒断症状的基础上,逐步递减烟量 ,有利于缓解戒烟者的心理压力,使其得以轻松、平稳、持续地接受戒烟治疗 ,直至成功戒断[15]。吸烟数量及吸烟的烟龄与戒烟疗效有一定关系,烟龄越短,日吸烟数量越少,疗效越好。如果一次治疗失败 ,应该鼓励患者尽早进行下一次治疗,同时应配合心理社会治疗,以提高治疗效果[12]。针刺戒烟疗效的取得与要求戒烟的主观愿望是分不开的,需要戒烟者有严格的自律性和坚强的意志,自己下决心戒烟非常关键,以免戒了再吸。针灸戒烟是在吸烟者主观想要戒烟的基础上的一种协助疗法,而不是像有病治病那样的治疗方法,它需要戒烟者积极配合[5]。有戒烟要求 ,能主动配合者疗效最好,主观愿望是戒烟的主要因素。戒烟者必须具备坚强的意志和毅力。工作环境、家庭也很重要,因为戒烟是一种“下意识”、“思维”、“味道”、的感觉戒除,所以吸烟者的自律性及医者与周围人的善意劝导是必不可少的[34]。

讨论与体会 针灸戒烟疗法秉承了中医简、便、廉、验的特点,这种自然疗法、整体疗法确有其自身的优势和特色,具有疗效迅速、痛苦少、毒副作用少、不受环境条件限制、对身心健康无损害、经济负担小的优点,对戒断综合症具有良好的调节作用,能够提供长期的、有规律的、自主的良性刺激感应,不失为一种较为理想的绿色戒烟方法,很有实际推广和应用价值。但其尚存在的问题亦不少,其即时效应尚不稳定,远期疗效还有待进一步研究,大部分文献仍处于临床研究形式,论文报告内容不够规范,方法学欠缺,没有一种合适的安慰治疗方法做对照,缺乏随机、对照、双盲等基本要素,治疗操作技巧也因人而异,每个针灸师多根据自己的经验来进行治疗,所采用的穴位、针灸方法、疗程极不统一,疗效评定标准不统一,得出的结论相互间没有可比性,因此,选择大小适当的样本,进行高质量的临床研究设计,确定客观性的临床疗效评价指标,不断提高科研设计的科学性、先进性,以及加强针灸戒烟机制的研究,才能使针灸戒烟总体研究的成果得到世人的公认。一下子完全戒烟的方法,既没有也不切合实际,不但会使戒烟者备受烟瘾的折磨和煎熬,在生理上也不堪忍受,尤其对多次尝试戒烟而失败者来说,在其心理上造成极大的压力。另外,针刺有一定的疼痛,部分患者尚不能接受,尚不能使吸烟者真正在轻松、愉快和不必用太大的毅力的状态下成功戒烟,而又能保持其长期戒烟的疗效。因而进行综合戒烟疗法治疗,选择合适的样本,进行科学、合理、高质量的研究设计,确定客观性及统一的疗效评价指标和体系,规范并加强戒烟机制的研究,研制无痛、高效、复吸率尽可能降低、能反复使用的、疗效持久的透穴吸收制剂和一整套戒烟疗法,是今后努力的方向。

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