VSD及组织瓣技术治疗合并感染的胫骨骨缺损

谭玉林，万 峰，吴 档，鲍同柱

(1三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌443003;2宜昌市中心人民医院)

小腿前内侧软组织少，创伤后容易导致胫骨开放性骨折，特别是高能量损伤常合并不易修复的软组织及骨缺损，是临床治疗中的难题。2005年5月～2009年11月，我院采用彻底清创，有限内固定和(或)外固定架固定，创面负压封闭引流(VSD)，骨缺损植骨后再次VSD，组织瓣转移修复创面治疗11例合并感染的开放性胫骨骨折骨缺损，取得满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 11例患者均为男性，年龄30～48岁、平均39.2岁。车祸伤8例，塌方致伤3例。其中1例合并Ⅲ级脑外伤，1例合并肋骨骨折及创伤性湿肺。受伤至入院时间1周～2个月，有炎性肉芽生长，创面感染。11例骨折端均外露，骨缺损3～5 cm，皮肤缺损(7～20)cm×(10～25)cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 彻底清创，骨折外固定，VSD负压封闭引流清创前将创面渗出物作细菌培养，然后彻底清除污染及坏死组织、游离的小碎骨片及炎性肉芽组织，用双氧水及碘伏盐水反复冲洗。未游离骨片尽可能保留软组织附着，大块游离骨片用0.5%碘伏浸泡5～10 min，克氏针固定。清创结束后将骨折复位行外固定架固定，注意维持骨的对线及肢体长度。将VSD按创面大小和形状剪裁，使其泡沫置入后能充分接触整个创面，其内置的硅胶引流管末端与输液管相连，引流管经皮下开孔引出。再将泡沫边缘和周围正常皮肤缝合固定，聚胺甲酸乙酯薄膜将VSD硅胶引流管、输液管和周围正常皮肤一起覆盖封闭。术后硅胶引流管连接负压装置，负压维持40 kPa，输液管连接生理盐水，不定时冲洗引流管以免引流管堵塞。

1.2.2 骨缺损自体骨移植 首次清创负压封闭引流5～7 d后，去掉VSD。再次清创，刮除骨髓腔内肉芽组织，见创面清洁无明显感染后，取自体髂骨植骨。取骨时以松质骨为主，带部分骨皮质，将其修剪成细小颗粒及骨条后紧密塞入骨缺损区，并超过其远、近端各2 cm。对于节段性骨缺损，植入的骨条要超过该管状骨的直径。再次VSD。

1.2.3 组织瓣转移修复皮肤缺损 5～7 d后再次去掉VSD，应用组织瓣移位覆盖骨外露及植骨创面，骨外露周边肉芽组织生长良好区域可直接游离植皮。本组随意筋膜皮瓣2例，腓肠神经伴行血管为蒂逆行岛状筋膜皮瓣2例，腓肠肌内侧头肌皮瓣5例，比目鱼肌肌瓣2例。

1.3 术后处理 术后根据细菌培养情况使用抗生素抗感染治疗，创面局部换药。定期复查X光片，待X光片显示有明显骨痂生长时去除外固定器，管形石膏固定。

2 结果

11例移植的组织瓣全部成活;8例术后创面渗液经换药愈合，1例植骨转移组织瓣术后仍有窦道，无感染急性发作，伤口换药未愈合;2例术后3个月伤口再感染，局部扩创后伤口愈合;6～12个月骨折愈合。膝踝关节功能无明显障碍。

3 讨论

开放性损伤是指损伤部位与外界相通，骨折端丧失了皮肤、黏膜的屏障保护作用，细菌容易侵入体内。Gustilo等报道的开放性骨折创面在来院时至少有细菌污染［1］;创面的血液是细菌繁殖的良好培养基;污染时间长，清创不彻底，创面没有进行有效处理时感染常难避免。

开放性骨折损伤严重程度是感染发生的首要因素，开放性骨折创面细菌数量与感染之间的关系仍存在争议。有研究［2～4］认为，清创术切除的创面组织中，若细菌数量＞105CFU/g，则创面感染率显著增高。另有研究发现，清创前创面组织中细菌数量与感染的发生不相关，而清创后创面组织中细菌数量与感染的发生有明显关系，如细菌数量超过104～105CFU/g则具有显著增高的感染率。王满宜的研究结果与后者相近，说明伤口闭合前细菌数量的多少与感染发生有密切关系。因此，严格彻底的清创术能极大地减少创面组织中的细菌数量，是降低创面感染率的根本措施。

对合并感染的骨缺损，传统观念认为先治愈感染，再行植骨术，植骨必须在感染症状消失、局部皮肤条件好的前提下进行。范启申等［5］等采用吻合血管的皮瓣覆盖全部创面，皮肤完全愈合1 a后修复骨缺损。但是存在治疗时间长，手术次数多和技术要求高的弊端。创面感染难以控制除与清创后细菌克隆单位有关外，还与创面引流不畅密切相关。VSD是一种新的引流技术，由Fleischman首创，用于治疗四肢软组织创面感染。鲍同柱采用VSD联合组织瓣及骨移植治疗小腿骨及软组织缺损取得良好疗效［6］。熊发明等［7］观察 VSD技术对猪皮肤软组织爆炸伤感染创面细菌数和微循环的影响，发现VSD能有效清除创面细菌，明显抑制细菌增殖。我们彻底清创，最大限度地减少创面组织中的细菌数量;采用VSD使创面与外界隔离起到屏障作用，避免细菌交叉感染，细菌受到负压作用，不易向组织深层浸润，抑制感染扩散。治疗5～7 d后植骨，再次VSD，进一步清除创面细菌、积液和分泌物后组织瓣转移，由此减少了感染机会，提高了转移组织瓣的存活能力。11例移植的组织瓣全部成活，6～12个月骨折愈合，疗效满意。我们认为这种手术方法简单，尤其对没有显微修复手段的基层医院，采用初期彻底清创，外固定架固定，VSD后再转运到有修复重建水平的医院，对减少患者感染，简化手术方法，提高手术疗效具有重要意义。

［1］Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.Themanagement of open fractures［J］.JBone Joint Surg Am，1990，72(2):299-304.

［2］Cooney WP 3rd，Fitzgerald RH Jr，Dobyns JH，et al.Quantitative wound cultures in upper extremity trauma［J］.JTrauma，1982，22(2):112-117.

［3］Benson DR，Riggins RS，Lawrence RM，et al.Treatment of open fractures:a prospective study［J］.JTrauma，1983，23(1):25-30.

［4］Moore TJ，Mauney C，Barron J.The use of quantitative bacterial counts in open fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1989，(248):227-230.

［5］范启申，徐林，周详吉，等.吻合血管的骨膜瓣和筋膜瓣联合移植治疗难治性骨不连［J］.实用手外科杂志，2002，16(1):29-31.

［6］鲍同柱，吴剑，鄢飞，等.负压封闭引流联合组织瓣及骨移植治疗小腿骨及软组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2009，32(3):241-243.

［7］熊发明，刘兴炎，葛宝丰，等.封闭负压引流对早期处理爆炸创面的细菌和微循环的影响［J］.中国矫形外科杂志，2010，18(2):147-150.