不典型隐球菌病3例临床分析

董亚琼，杜 娟

(贵阳医学院附属医院，贵阳550004)

隐球菌病是由新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺，也可侵犯骨髓、皮肤、黏膜和其他内脏。慢性消耗性疾病及长期应用抗生素、免疫抑制剂与细胞毒药物患者为其易感人群。单独侵犯肺部或其他器官者较少见，临床易漏诊，为提高对本病少见部位感染者的诊治，特将我院近年来收治的3例患者诊治情况报道如下。

临床资料:病例1:患者女，59岁，因“反复腹胀、呕吐1+月，加重7 d”于2008年1月25日入院。既往有“结石性胆囊炎”史，无烟酒嗜好。查体:T 37.4℃，R 19次/min，P 80次/min，BP 120/78 mmHg，慢性病容，消瘦状，神清，心肺无特殊，腹软，剑突下压痛、无反跳痛，肝脾未扪及，莫非氏征(+)，肠鸣音6次/min。辅助检查:血常规WBC 6.35×109/L，N 82.2%;尿常规、大便常规、心电图、肝功能、肾功能、电解质正常;抗-HIV(-)、细胞免疫正常;X线胸片未见异常;腹平片及上腹CT均提示高位小肠梗阻，胆囊结石;B超示胆囊结石;下腹CT示腰椎退行性改变并L4～5椎间盘膨出;胃镜示慢性非萎缩性胃炎，胃体后壁外压，食道静脉显露;上消化道碘油造影示胃下垂，胃潴留，十二指肠上段小憩室，十二指肠、空肠上段扩张，空肠上段重度狭窄，考虑一占位或空肠扭转。入院后给予抗感染对症支持治疗，同时行外科手术治疗，术中见距屈氏韧带约50cm处空肠肠壁明显增厚，长约4cm，管腔狭窄，肠系膜上多处淋巴结肿大，可见散在灰白色粟粒样结节。病理活检示:小肠壁及淋巴结病变为新型隐球菌感染，加用“氟康唑”治疗，病情缓解出院。病例2:患者男，2.5岁，因“发热20+d，咳嗽1 d”于2007年10月3日入院。既往无特殊。查体:T 37.4℃，R 24次/min，P 108次/min，慢性病容，营养差，神清，耳后、颈部、腋窝、腹股沟均可扪及数枚黄豆大小、质中、活动的淋巴结，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心腹无特殊。辅助检查:血常规WBC 11.42×109/L，N 51.6%，L 35.7%;乙肝抗-HBC(+);单纯疱疹病毒、巨细胞病毒均为IgM(-)、IgG(+);风疹病毒、弓形体、EB病毒、肺炎支原体均为阴性;抗-HCV、抗-HIV、抗-TP、免疫学检查及HLA-B27均阴性;X线胸片及心电图无异常;腹部CT示肝脏及脾脏体积稍增大，肝脏多发钙化灶。入院后予支持对症治疗，同时取耳后淋巴结活检，示淋巴结新隐球菌感染，加用“氟康唑”治疗缓解。病例3:患者男，39岁，因“反复皮肤荨麻疹、胸闷、气促伴咳嗽1+月，加重6 d”于2007年12月8日入院。既往无特殊。查体:T 36.7℃，R 19次/min，P 80次/min，BP 110/70 mmHg，神清，皮肤未见皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心、肺、腹均无阳性体征。辅助检查:血常规，尿常规，大便常规，血生化肝功、肾功、电解质、血糖，血肿瘤标志物CEA、PSA、铁蛋白、AFP及痰抗酸杆菌、真菌，纤支镜检查均正常;抗HIV(—)，细胞免疫正常;X线胸片及胸部CT示双肺内散在斑片状密度增高影及结节影。因院外抗感染治疗无效，入院后反复两次出现全身皮肤荨麻疹，经皮肺穿刺活检结果示:肺隐球菌病，予“氟康唑”治疗缓解。

讨论:新型隐球菌多存在于土壤和鸽粪中，在水果、牛乳及正常体内也可分离到。主要通过呼吸道进入肺泡，并经血液循环侵犯中枢神经系统及其他器官。同时皮肤、黏膜或肠道也可作为侵入途径的可能。隐球菌病虽为全身性感染，但以中枢神经系统感染最为多见。肺部感染虽也多见，但常症状不明显而被忽视，其他脏器的损害则较少见。本报道3例患者均无中枢神经系统感染而独立存在，病例1为肠道隐球菌病，病例2为淋巴结隐球菌病，病例3为肺隐球菌病。隐球菌病虽好发于免疫功能低下者，但也可发生于免疫功能正常者。除病例2患者为幼儿免疫功能未发育成熟外，病例1、病例3患者均否认慢性基础疾病及使用免疫抑制剂与长期大量抗生素等，同时检测细胞免疫CD4、CD8均正常。故临床上应提高免疫功能正常者深部真菌感染的认识。

肺隐球菌病临床表现无特异性，甚至可以没有任何症状。但其可因患者免疫状态不同形成两种极端表现，其一是无症状患者，系X线检查而发现，见于免疫功能正常者;其二是重症患者，有明显的气急和低氧血症，常伴有基础疾病和免疫抑制状态，X线显示弥漫性间质性病变;体检少有阳性体征。同时其影像学表现随宿主免疫状态不同表现不一:①单发或多发性的结节或肿块病变，常位于胸膜下，可伴有肺门淋巴结肿大;②浸润实变病变;③弥漫粟粒影;④弥漫混合病变，表现为结节、斑片状、团块;少见表现有间质性肺炎症、空洞型、合并钙化、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大。本文病例3患者出现呼吸系统症状之前反复皮肤荨麻疹，胸部CT示双肺内散在的斑片状密度增高影及结节影，因临床症状及影像学表现无特异性，于院外误诊为肺炎、肺癌。且该患者虽有临床症状，但免疫功能正常，追问该患者近段时间因工作有经常熬夜，说明随着工作压力等的增加，机体处于疲劳状态下可感染此病，临床症状较重。肠道和淋巴结等器官的隐球菌病常为全身性感染的一部分，且极少见，而单独发生更少见。本文中2例患者均无中枢神经系统及肺部感染而独立存在。由于隐球菌病临床表现不典型易误诊及漏诊，独立的肠道、淋巴结等器官的隐球菌病更易误诊。

隐球菌病的确诊主要依靠病理组织学检查，本文中3例患者均为病理检查明确诊断。隐球菌病的治疗要根据患者病变有无播散和机体免疫状态进行评估。本文3例患者虽无全身播散且免疫功能正常，但由于均具有相应的临床症状，故均选用“氟康唑”治疗。除病例1治疗6周外，病例2治疗6个月，病例3治疗8个月;复查病例2肿大的淋巴结消退，病例3肺内病灶完全吸收;随访2 a无复发。

通过以上3例患者的临床特征提示，虽然隐球菌病好发于免疫功能低下宿主及临床表现不典型、无特异性。但随着生活、工作压力增加，不良生活习惯，免疫功能正常者感染隐球菌也逐渐增多。因此临床上对常规诊治效果不好患者应考虑其诊断是否正确，并尽早行病理组织学检查明确诊断，减少误诊误治。