小切口胸膜转移结节电灼加瘤体内无水乙醇注射治疗晚期肺癌胸腔积液25例效果观察

王垂芳，苗朝良，徐文达，宋庆平

(聊城市肿瘤医院，山东聊城252000)

肺癌一旦出现胸腔积液即意味着病变已局部转移或全身播散，病变已到晚期，失去手术治疗机会。大量积液时肺扩展机械性受限，易影响心肺功能，并发肺不张和反复感染，出现严重呼吸困难和循环障碍。而反复胸腔穿刺抽液可使蛋白丢失过多。2006～2009年，我们采用小切口胸膜转移结节电灼加瘤体内无水乙醇注射治疗晚期肺癌胸腔积液，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 25例肺癌患者，男15例，女10例;年龄35～59岁，平均46岁。病灶位于左侧11例，右侧14例;肺癌类型为中心型9例，周围型16例。鳞癌8例，腺癌15例，小细胞肺癌2例。均伴胸膜转移，胸腔积液为中等量以上，平均积液量为1 200 ml。脑CT扫描、肝肾彩超及全身骨扫描检查排除远处转移。

1.2 手术方法 行小切口胸膜转移结节电灼术+瘤体内无水乙醇注射。常规术前准备，全麻下于患侧胸壁第五肋间前外侧切开约6 cm小切口，进胸后先吸尽胸腔积液，进一步探查胸腔，明确肺部肿瘤大小及胸膜转移情况，对胸膜转移结节行电凝烧灼，必要时借助压肠板、卵圆钳等器械，对电凝烧灼不到的较小转移结节用电刀擦片行胸膜摩擦，出血点再予以电凝;于瘤体内注射无水乙醇:直径＞3 cm的单发肿瘤采用分割注射法，每次多方向、多点、多平面注射。对多发性肿瘤直径≤3 cm者采取单针注射，穿刺至肿瘤中央，每次注射3～6 ml;肿瘤直径3～5 cm者分成2次注射，每次总量5～10 ml;肿瘤直径＞5 cm者分成4～6个点注射，注射点靠近肿瘤周边(距肿瘤边缘2 cm左右)，总量不超过20 ml。关胸前予以温蒸馏水浸泡冲洗胸腔，术后置胸腔闭式引流。术后行放化疗及其他综合治疗。

1.3 疗效评定 根据X线胸片和超声检查结果，参照Millar标准。胸腔积液完全消失持续4周以上为完全缓解(CR);胸腔积液消退超过1/2并持续4周以上为部分缓解(PR);胸腔积液消退不足1/2，4周内必须再次排出胸腔积液为无效(NC)。

2 结果

CR 21例，PR 3例，NC 1例，无感染及并发症出现。1例NC者术后3周再次出现胸腔积液(量约1 000 ml)，经1周治疗即进入肿瘤恶病质期，不能耐受化疗，对症支持治疗约4周后死亡。24例患者获随访至2011年4月，随访时间3～30个月，中位生存期13.6个月，胸腔积液无复发。

3 讨论

肺癌合并胸膜转移时易形成胸腔积液，其原因为:肿瘤侵犯和伴随的炎症使毛细血管通透性增加;肿瘤阻塞血管和淋巴管或转移至淋巴结，胸腔积液回流吸收受阻;胸腔积液蛋白浓度增加妨碍脏层胸膜再吸收;全身情况差致低蛋白血症或因心力衰竭引起毛细管内压增高。胸腔积液形成后增长迅速，不易控制，常伴咳嗽、咯痰、咯血、发热、呼吸困难、胸痛等症状，呼吸循环功能受损，对机体消耗大，反复穿刺引流则可致营养物质丢失和多种并发症发生，最终可发展为器官衰竭和恶液质形成［1］。

内科治疗、胸膜肺切除均不能有效控制胸腔积液。反复发作的胸腔积液患者易形成单个或多个局限性积液，单纯胸腔闭式引流难以完全排尽积液。肺癌胸膜转移手术属姑息性治疗，扩大范围切除并不能达到根治性治疗目的。胸腔排液后药物(胞必佳、顺铂、丝裂霉素等)灌注治疗效果不佳。原因可能为药物浓度有限，渗透入转移结节量少;胸膜腔分隔后影响用药次数和药物在胸腔内分布;胸腔过早粘连固定后肿瘤继续发展致肺脏顺应性降低;易复发。

研究发现，肿瘤组织对高温比正常组织敏感，电刀烧灼时仅会引起肿瘤组织的变性坏死、血管闭塞，产生的热传导至周围组织，不利于周围组织中残留癌细胞生长;对周围正常组织破坏小，创伤小、出血少;术中对脏壁层胸膜的烧灼造成胸膜的炎症反应，有利于术后胸膜腔粘连，达到胸膜固定的目的。瘤体内注射无水乙醇可直接致癌灶坏死、纤维化固缩，从而使癌灶缩小，癌组织生长受抑，患者生存期得以延长［2］。适用于肝癌、周围型肺癌、肾上腺肿瘤、肾肿瘤、浅表淋巴结转移等不能手术或拒绝手术者。

本研究结果显示患者无手术死亡，无严重手术并发症，控制胸腔积液成功率达96%，缓解症状效果肯定;且具有创伤小、痛苦轻、恢复快和对美容影响小的优点。提示小切口胸膜转移结节电灼加瘤体内无水乙醇注射治疗晚期肺癌胸腔积液效果确切，且较为安全，值得借鉴。

［1］迟福生，王振元，王者生.肺癌合并恶性胸腔积液58例治疗体会［J］.辽宁医学杂志，2010，24(2):67-68.

［2］周占春，李朝龙，朱玮冰.术中无水酒精注射治疗不能切除胰腺癌的效果观察［J］.广东医学院学报，2007，25(4):391-392.