难治性癫痫的病灶定位和手术治疗

陈建斌,王强平,李 良,张 恒,雷 町

(四川大学华西医院,成都 610041)

癫痫是一种常见的、慢性神经系统疾病,有20%～30%的患者虽经一线抗癫痫药物系统、正规治疗 2 a以上仍无效,被称为难治性癫痫。随着现代神经电生理学和神经影像学的发展,对癫痫病灶的精确定位率越来越高,外科手术已成为治疗难治性癫痫的一种重要方法。2008年 1月 ～2009年 12月,我院应用精确定位技术和外科手术治疗难治性癫痫 150例,取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组150例中,男 95例,女55例;年龄3～67岁,平均23.4岁;病程1～26 a,平均7.3 a。患者术前均服用过 3种以上抗癫痫药,发作频率仍 ＞2次/月。其中单纯部分性发作 16例,单纯部分性发作继发全面性强直阵挛发作20例,全面性强直阵挛发作 30例,复杂部分性发作 39例,复杂部分性发作伴全身强直阵挛性发作 33例,失神发作 12例。37例发作前有先兆,19例伴有精神性发作,8例伴自动症,1例伴单侧肢体活动障碍。

1.2 癫痫病灶定位方法及结果 患者均行冠矢状位轴位MRI检查,发现颞叶病灶 48例,额叶病灶28例,额颞叶病灶 30例,顶枕叶病灶 18例,枕叶病灶9例,颞顶叶病灶 5例,颅内未见确切病变 12例。显示相应部位脑叶软化灶 69例,海马硬化或异常信号 40例,蛛网膜囊肿 9例,灰质异位 5例,侧脑室颞角扩大 4例,结节性硬化 3例,脑萎缩 5例,海绵状血管瘤 3例,无异常发现 12例。本组住院第 1天行24 h视频脑电图(VEEG)监测,监测前3 d及当天服抗癫痫药,对少数患者延长监测时间或多次行VEEG监测。本组VEEG均显示异常脑电波,其中102例存在与影像学病灶部位脑叶相符合的局限性异常波形,主要为散在或多发棘波、尖波、棘(尖)慢波等典型的痫样波,48例为双侧对称或以一侧为主的广泛性痫样波。对20例 MRI和视频脑电图不能准确定位或定位不一致者行PET-CT脑显像,14例显示癫痫发作间期一侧低代谢灶,6例发作间期双侧或广泛低代谢灶。

1.3 手术方法及结果 根据术前初步致痫灶定位做相应骨瓣开颅,暴露致痫区及其周围皮层,在脑表面放置条状电极,在颞叶内侧面等深部结构放置深部电极,描记皮层脑电图(EcoG)。术中用EcoG指导癫痫病灶精确定位,对出现棘波、棘慢综合波的部位予以标记。以切除致痫灶为主,其中局部癫痫灶切除 59例,前颞叶及颞叶加杏仁核、海马切除 50例,选择性杏仁核、海马切除 3例,额叶病灶切除 28例,额叶加颞叶病灶切除 7例,大脑半球切除 3例。致痫灶切除前后对比观察EcoG,监测异常放电是否消失。若癫痫波仍大量存在,则进一步切除致痫灶,直至EcoG示癫痫波消失或明显减少。如位于重要功能区域,则进行软膜下热灼,直到癫痫波消除满意为止。术后3 d内持续微量泵入德巴金,3 d后改为口服;此后根据患者血药浓度调整药量,服药时间应不少于2 a;每3个月行门诊随访复查EcoG,随访期为6个月～2 a。本组术后平均随访 1.5 a,疗效评定按Engel分级[1],Ⅰ级57例(38%),Ⅱ级52例(34.7%),癫痫发作控制满意率72.7%;Ⅲ级33例(22%),Ⅳ级8例(5.3%)。随访期间,大部分患者生活质量较术前提高,社会适应能力增强,人际关系改善,恢复工作和学习。术后并发轻度中枢性面瘫10例,对侧肢体轻度偏瘫 9例,记忆障碍 7例,精神障碍 3例,运动性失语 2例。3个月后门诊复查均好转,无远期并发症。150例手术病例,属于Engel疗效分级Ⅰ、Ⅱ级的 109例手术切除部位应为确定的致痫灶,MRI和VEEG定侧定位准确率分别为70.6%(77/109)和83.5%(91/109);20例行PETCT显像者,其疗效达到Ⅰ、Ⅱ级 18例,定侧定位准确率为94.4%(17/20)。

2 讨论

外科治疗难治性癫痫,最主要的问题是癫痫病灶的精确定位[2]。目前,对于癫痫病灶虽有大量新的定位方法,但尚无一种方法可对任何类型的癫痫灶 100%检出。癫痫病灶检出的“金标准”只能源于术后资料的评估,而术前只有综合检查和分析,结合临床多次验证,才可作出正确诊断。

术前影像学检查对癫痫病灶的定位必不可少。MRI检查不仅能提供颅内解剖学改变,如肿瘤、软化灶、血管畸形、蛛网膜囊肿、外伤后瘢痕,还可对比观察双侧海马,有助于颞叶癫痫的诊断;另外,灰质异位、皮质发育不良、巨脑回症等,在 MRI上也能发现。本研究MRI定侧定位准确率为70.6%,与文献报道相符。本研究表明,术前VEEG定侧定位准确率可高达83.5%;同时发现,颅外脑电图发作间期和发作期为一侧病变者外科治疗效果好,特别是颞叶内侧癫痫。由于VEEG无创伤性,可多次检查,以提高诊断的准确性[3,4]。PET-CT可显示脑组织代谢方面的功能异常改变,能对致痫灶更进一步精确定位。通常认为,PET-CT检查在癫痫发作间期癫痫灶呈低代谢状态,而在发作期癫痫灶呈高代谢状态[5]。国内外学者[6]认为,术前 PDG-PET显示的低代谢区则预示癫痫灶切除术后的良好疗效。本组20例行PET-CT脑显像检查者,术后随访其疗效达到EngelⅠ、Ⅱ级者18例(90%)。

术中EcoG所检测到的致痫灶区域,可直接作为手术切除的范围。EcoG的价值在于对皮层致痫灶的精确定位和脑功能区的位置关系判定[7],指导术中精确切除致痫灶,并评估手术切除的彻底性,从而提高外科治疗效果。本组均在EcoG的监测下行手术治疗,对处于重要功能区的致痫灶,则进行软膜下热灼,尽可能的保护脑重要功能区,可较好地改善患者预后。

难治性癫痫是否适合外科手术治疗,应根据患者的临床表现、影像学资料、脑电生理检查、癫痫发作影响患者生活质量的程度,以及患者和家属的依从性等进行综合考虑。本组患者手术治疗的选择标准是：①必须是药物难以控制的癫痫;②发作次数每月 2次以上,并影响患者的生活质量;③病程一般在2 a以上,但除外结构性病变和颞叶内侧型癫痫;④对于婴幼儿和儿童,癫痫发作有可能严重影响脑发育,应尽早手术;⑤术前已能初步确定痫灶所在的部位;⑥手术不引起重要的神经功能损害;⑦患者和家属要求手术,且必须充分认识术后仍需用抗癫痫药物。

目前,国际上外科治疗癫痫常用的手术方式可归纳为两大类[8,9]。一是以切除致痫灶为主的手术,主要切除癫痫发作的起始区,包括脑皮质致痫灶切除术、脑叶切除术(如前颞叶切除、多脑叶切除、大脑半球切除等)、选择性杏仁核—海马切除术等。其中单纯颞叶切除术疗效肯定,癫痫消失率高达70%～80%,国内外文献亦未见有严重的手术后并发症报道。二是功能性手术,主要是阻断癫痫放电扩散途径,包括胼胝体切开术、多处软脑膜下横行纤维切断术(MST)、脑电刺激术(慢性小脑刺激术和迷走神经刺激术)、脑立体定向外科(γ-刀、X-刀)放射术和脑立体定向毁损术等。手术方式的选择主要依据癫痫患者的临床类型和致痫灶的部位。本研究结果提示,综合应用影像学、电生理、核素检查等可对大多数癫痫病灶进行更精确定位,从而提高外科治疗难治性癫痫的满意率。同时我们发现,尚有不少难治性癫痫患者外科治疗的疗效不甚满意,有待进一步研究其治疗。

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